【正文】 原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、 產(chǎn)后大出血 （ 3）甲狀腺激素抵抗綜合征 原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生 物效應障礙引起的綜合征。 甲狀腺功能減退癥 分類 根據(jù)病變的原因分類： 藥物性甲減、手術后甲減、 131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術后甲減 根據(jù)甲減的程度分類： 臨床甲減 亞臨床甲減 甲狀腺功能減退癥 診斷 ? 病史 甲狀腺手術、甲亢 131I治療、 Graves病、橋本甲狀腺炎 ? 臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。 代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降 畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等。 甲狀腺功能減退癥 診斷 ? 體格檢查： 表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和 /或眼瞼浮腫、唇厚舌大； 皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫 毛發(fā)稀疏干燥 跟腱反射時間延長、脈率緩慢 脛前粘液性水腫 心包積液、心衰 粘液性水腫昏迷 甲狀腺功能減退癥 診斷 ? 實驗室診斷： TSH、 TT FT4是診斷甲減的第一線指標（ TSH↑ TT FT4↓ ） TSH↑ TT4 、 FT4↓ 程度與病情程度相關 TT FT3早期正常，晚期下降 TPOAb TgAb 甲狀腺功能減退癥 診斷 ? 其它檢查： 輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人 PRL升高，碟鞍擴大 ? 甲減的診斷思路 甲狀腺功能減退癥 治療 ? 治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失， TSH、 TT FT4維持在正常范圍內(nèi)。 TSH 中樞性甲減治療目標： TT FT4維持在正常范圍內(nèi)。 ? 劑量：依病情、年齡、體重、個體差異而不同。每天 1次。 ? 方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。 甲狀腺功能減退癥 治療 ? 監(jiān)測指標： 重建下丘腦 垂體 甲狀腺軸需 46周 每隔 46周測定甲功，并調(diào)整用藥至目標 治療達標后，需要 612個月復查甲功 1次 ? 預防： 碘超足量、碘過量 201300ug/L 300ug/L 導致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。 維持碘攝入量在尿碘 100200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。 甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減 ? 患病率 410% ? 美國 % 中國 % ? 隨年齡增長，女性多見 ? 60歲的婦女中患病率可達 20% ? 一般不具有特異癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減 ? 亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室，首先要排除其它原因?qū)е碌?TSH升高的情況： （ 1） TSH測定干擾，抗 TSH抗體存在時的假 TSH測定值升高 （ 2）低 T3綜合征恢復期 （ 3）中樞性甲減 （ 4）腎功能不全 （ 5）糖皮質(zhì)激素缺乏 （ 6）生理適應 甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減 ? 亞臨床甲減的危害： （ 1）血脂異常及其導致的動脈粥樣硬化 （ 2）發(fā)展為臨床甲減 （ 3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響 ? 治療問題 ATA AACE TES TSH 10mU/L LT4治療 TSH 410mU/L 不進行 LT4治療，定期監(jiān)測 TSH變化 甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲減 ? 臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關。 ? 亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無足夠的臨床資料 ? 治療： LT4 早達標 ? 美國 AACE主張對妊娠婦女做 TSH常規(guī)篩查，以及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。 ? 也有人主張對可能甲減的高危人群做妊娠前的篩查。 甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲減 ? 可能甲減的高危人群： （ 1）甲狀腺疾病個人史、家族史 （ 2）甲狀腺腫、手術、 131I治療史 （ 3） TSH升高或者甲狀腺自身抗體陽性 （ 4）有自身免疫性疾病個人史、家族史，如 SLE、 RA、 1型 DM 甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷 ? 是一罕見的危及生命的重癥、持續(xù)的甲狀腺功能減退進一步惡化所致。 ? 老年人多見，常由并發(fā)癥誘發(fā) ? 臨床表現(xiàn)：嗜睡、精神異常、木僵、昏迷；皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼衰、心衰等 ? 預后差，死亡率 20% 甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷 ? 治療： （ 1）去除誘因 （ 2）補充甲狀腺激素 （ 3）保溫 （ 4）輔助呼吸 （ 5）輸血 （ 6）激素 （ 7）其它支持療法 甲狀腺功能減退癥 中樞性甲減 ? 中樞性甲減是由于垂體 TSH或下丘腦 TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少。 ? 典型表現(xiàn)： TSH減低， TT4減低 20%TSH可以正?；蜉p度升高 ? 原因：垂體、下丘腦發(fā)育不全 顱咽管瘤、垂體大腺瘤、垂體手術、照射、頭部損傷、席漢綜合征、淋巴細胞性垂體炎 多巴胺抑制垂體功能 甲狀腺功能減退癥 中樞性甲減 ? 中樞性甲減與原發(fā)性甲減的鑒別： TSH減低 TSH升高 ? 當中樞性甲減（主要是下丘腦甲減）表現(xiàn)為 TSH正?；蜉p度升高時，需做 TRH刺激試驗鑒別 下丘腦甲減： TRH刺激后 TSH分泌高峰延緩出現(xiàn)（高峰在注射后 6090min），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至 120min。 垂體性甲減： TRH刺激后 TSH反應遲鈍，低平曲線。 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素抵抗綜合征 ? 病因： 3號染色體編碼甲狀腺受體 β 鏈的基因點突變，導致 T3與受體結合障礙，甲狀腺激素生物活性減低。突變發(fā)生率是 1/50000，分三個亞型： （ 1）全身型甲狀腺激素抵抗綜合征（ GRTH) （ 2）垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合征（ PRTH) （ 3）外周組織選擇性甲狀腺激素抵抗綜合征（ perRTH) 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素抵抗綜合征 ? GRTH的臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫、生長緩慢、發(fā)育延遲、注意力不集中、好動、靜息時心動過速 ? 缺乏甲減表現(xiàn)，為增高的甲狀腺激素代償 ? 75%有家族史，常熱色體顯性遺傳 ? TT TT FT FT3增高（輕度 — 23倍增高） TSH增高或正常 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素抵抗綜合征 ? GRTH與垂體 TSH瘤的鑒別 （ 1） TRH刺激試驗 GRTH增高， TSH瘤無反應 （ 2） T3抑制試驗： GRTH的 TSH下降， TSH瘤 TSH不被抑制 （ 3） GRTH血清 α 亞單位與 TSH摩爾濃度比例 1 （ 4）垂體 MRI檢查： GRTH無異常， TSH瘤存在垂體瘤 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素抵抗綜合征 ? PRTH臨床表現(xiàn)：輕度甲亢 ? 本病的外周 T3受體正常，僅垂體的 T3受體選擇性缺陷 ? T3 T4增高 TSH增高或正常 ? per RTH 實驗室檢查結果取決于垂體和外周組織對甲狀腺激素的不敏感程度和代償程度。 GRTH和 PRTH的實驗室結果都可以出現(xiàn)。 TRH刺激試驗反應正常， T3抑制試驗可以抑制。臨床有甲減表現(xiàn)。 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 ? 低 T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 ? 非甲狀腺疾病，嚴重疾病、饑餓導致的循環(huán)甲狀腺激素水平減低，機體的一種保護反應。 ? 臨床無甲減表現(xiàn) ? TT3降低， rT3增高， FT4 TT4正?；蜉p度增高 ,TSH正常。 ? 嚴重低 T3T4綜合征 ? 恢復期可見 TSH一過性增高 ? 不需要甲狀腺激素替代治療 甲狀腺功能減退癥 新生兒甲減 ? 發(fā)病率 1/4000 ? 原因：甲狀腺發(fā)育不良（ 75%） 甲狀腺激素合成異常（ 10%） 下丘腦 垂體性 TSH缺乏（ 5%） 一過性甲減（ 10%） ? 我國實行對新生兒甲減的常規(guī)篩查制度 ? 足跟血 TSH（試紙法）是可靠的篩查方法 可疑病例的標準： TSH 2025 mU/L 可疑病例進一步測定血清 TSH T4 診斷標準：新生兒 14周內(nèi) TSH 7mU/L TT4 84 nmol/L 采血時間：產(chǎn)后３－５天內(nèi) 甲狀腺功能減退癥 新生兒甲減 ? 治療原則：早期診斷 足量治療 ? LT4 起始劑量 1015 ug/Kg/d ? 治療目標： 使血清 TT4水平盡快達到正常范圍，并維持在新生兒正常值的上 1/3范圍。達標后測 FT4，使 FT4正常值上 1/3范圍。血清 TSH一般不作為治療的目標值。 ? 一過性新生兒甲減治療一般維持 23 年 ? 發(fā)育異常需長期服藥