【正文】 血壓病、 腎臟疾病、 糖 尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 抗磷脂綜合征等）； 初次妊娠、 妊娠間隔時(shí)間 ≥ 10年、 此次妊娠收縮壓 ≥ 130 mmHg或舒張壓 ≥ 80 mmHg （孕早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)）、孕早期 24 h尿蛋白定量 ≥ g或尿蛋白持續(xù)存在 （隨機(jī)尿蛋白≥ ++1次及以上）、 多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。 46 四、預(yù)防 47 （三）預(yù)防措施 ?對于鈣攝入低的人群 （ 600 mg/d）， 推薦 口服鈣 補(bǔ)充量至少為 1 g/d以預(yù)防子癇前期。 ?推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史 （尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史）， 有胎盤疾病史如胎兒生長受限、 胎盤早剝病史， 存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者， 可以在妊娠早中期 （妊娠12～ 16周） 開始服用 小劑量阿司匹林 （ 50～ 100 mg）， 可維持到孕 28周。 五、管理 48 （一） 危重患者轉(zhuǎn)診 ?各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案， 建立急救綠色通道， 完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。 ?重度子癇前期 （包括重度妊娠期高血壓） 和子癇患者應(yīng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療， 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道， 重癥搶救人員、 設(shè)備和物品配備合理、 齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診， 應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送， 必須做好病情資料的交接。 ?如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定， 或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等， 則應(yīng)就地積極搶救同時(shí)積極組織和商請會(huì)診。 五、管理 49 （二） 產(chǎn)后隨訪 ?產(chǎn)后 6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后 12周再次復(fù)查血壓， 以排除慢性高血壓， 必要時(shí)建議內(nèi)科診治。 （三） 生活健康指導(dǎo) ?妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓 （ Ⅱ 2B）、 腎病 （ Ⅱ 2B）、 血栓形成（ Ⅱ 2C） 的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理， 注意進(jìn)行包括尿液分析、 血肌酐、 血糖、 血脂及心電圖在內(nèi)的檢查 （ Ⅲ I）。鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣 （ Ⅰ B）， 如規(guī)律的體育鍛煉、 控制食鹽攝入 （ 6 g/d）、 戒煙等。鼓勵(lì)超重孕婦控制體質(zhì)量： BMI控制在 ～ kg/m2， 腹圍 80 cm[22]， 以減小再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) Ⅱ 2A Ⅰ A 附 .HELLP綜合征的診斷和治療 ?HELLP綜合征以 溶血 、 肝酶水平升高 及 低血小板計(jì)數(shù) 為特點(diǎn)， 可以是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高丌明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。 ?多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。 典型癥狀 為全身丌適、右上腹疼痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)， 但高血壓、 蛋白尿表現(xiàn)丌典型。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查（Ⅲ A）。 50 HELLP綜合征的診斷和治療 一、 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 血管內(nèi)溶血 ： 外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、 球形紅細(xì)胞； 膽紅素 ≥ μmol/L （即 mg/dl）； 血紅蛋白輕度下降； LDH水平升高。 2. 肝酶水平升高 ： ALT≥40 U/L或 AST≥70 U/L。 3. 血小板計(jì)數(shù)減少 ： 血小板計(jì)數(shù) 100 109/L。 51 HELLP綜合征的診斷和治療 二、治療 HELLP綜合征必須住院治療 （ Ⅲ A）。在按照重度子癇前期對重要器官監(jiān)測和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上 （ Ⅲ A）， 其他治療措施包括： 1. 有指征地輸注 血小板 和使用 腎上腺皮質(zhì)激素 。血小板計(jì)數(shù)： （ 1） 50 109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時(shí)， 不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板 （ Ⅱ 2D） （ 2） 50 109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療 （ Ⅲ I）； （ 3） 50 109/L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血， 包括血小板 （ Ⅲ I）； （ 4） 20 109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板 （ Ⅲ B）， 剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板 （ Ⅲ B）。 52 附 .HELLP綜合征的診斷和治療 2. 孕婦狀況整體評估， 適時(shí)終止妊娠 ： （ 1） 時(shí)機(jī)： 絕大多數(shù) HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒丌成熟丏母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行期待治療（Ⅱ 2C）。 （ 2） 分娩方式： HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 （ Ⅲ B）。 （ 3） 麻醉： 血小板計(jì)數(shù) 75109/L， 如無凝血功能障礙和進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)下降， 可選區(qū)域麻醉（ Ⅲ B）。 53 附 .HELLP綜合征的診斷和治療 54 3. 其他治療： 在 HELLP綜合征治療中必要時(shí)需進(jìn)行 血漿置換或血液透析 ， 關(guān)鍵是注意全面的母體狀況整體評估和病因鑒別， 給予合理的對癥治療和多學(xué)科管理， 存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意強(qiáng)化危重癥管理 （參見本指南 “管理” 章節(jié)）。 解讀 55 關(guān)于蛋白尿在重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中的選擇 2022版 ACOG指南中僅概括性列出血壓、血小板計(jì)數(shù)減少、肝功能損害、進(jìn)展性腎功能衰竭、肺水腫和新發(fā)腦病或視覺異常6種狀況，而在 2022版新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ SOMANZ）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ SOGC）指南中，并沒有采用這種簡單的 6種重度子癇前期分類標(biāo)準(zhǔn)。 SOGC 的 2022年指南中，子癇前期是妊娠期高血壓伴發(fā)蛋白尿或伴發(fā)任何 ≥1項(xiàng)器官功能不良或嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，屬于重度子癇前期。 解讀 56 胎盤 胎兒受累及是子癇前期重要臨床指標(biāo) ?胎盤 胎兒受累及是子癇前期重度表現(xiàn)之一，無論是臍血流的變化還是胎兒生長受限，都提示著胎盤 胎兒受累及。 ?雖然胎兒生長受限不是早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌證，但是，期待治療可以因胎盤不良因素或胎兒危險(xiǎn)時(shí)而被迫終止。 ?在期待治療中，對胎盤 胎兒的監(jiān)測如同監(jiān)測孕婦其他重要器官指標(biāo)一樣重要，要清楚期待治療的目的是讓胎兒獲益，離開這一點(diǎn)就失去早發(fā)重度子癇前期的期待治療價(jià)值。 主要內(nèi)容和要求 、外生殖器官的解剖與鄰近器官的關(guān)系 2. 了解女性骨盆的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，分娩有關(guān)的解剖特點(diǎn)。 盆腔血管、淋巴及神經(jīng)的分布 58 謝 謝！