【正文】 盆腔血管、淋巴及神經(jīng)的分布 58 謝 謝！ 。 ?在期待治療中，對胎盤 胎兒的監(jiān)測如同監(jiān)測孕婦其他重要器官指標一樣重要，要清楚期待治療的目的是讓胎兒獲益，離開這一點就失去早發(fā)重度子癇前期的期待治療價值。 解讀 56 胎盤 胎兒受累及是子癇前期重要臨床指標 ?胎盤 胎兒受累及是子癇前期重度表現(xiàn)之一，無論是臍血流的變化還是胎兒生長受限，都提示著胎盤 胎兒受累及。 解讀 55 關(guān)于蛋白尿在重度子癇前期標準中的選擇 2022版 ACOG指南中僅概括性列出血壓、血小板計數(shù)減少、肝功能損害、進展性腎功能衰竭、肺水腫和新發(fā)腦病或視覺異常6種狀況，而在 2022版新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學會（ SOMANZ）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ SOGC）指南中，并沒有采用這種簡單的 6種重度子癇前期分類標準。 （ 3） 麻醉： 血小板計數(shù) 75109/L， 如無凝血功能障礙和進行性血小板計數(shù)下降， 可選區(qū)域麻醉（ Ⅲ B）。只有當胎兒丌成熟丏母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療機構(gòu)進行期待治療（Ⅱ 2C）。血小板計數(shù)： （ 1） 50 109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時， 不建議預防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板 （ Ⅱ 2D） （ 2） 50 109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療 （ Ⅲ I）； （ 3） 50 109/L且血小板計數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血， 包括血小板 （ Ⅲ I）； （ 4） 20 109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板 （ Ⅲ B）， 剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板 （ Ⅲ B）。 51 HELLP綜合征的診斷和治療 二、治療 HELLP綜合征必須住院治療 （ Ⅲ A）。 2. 肝酶水平升高 ： ALT≥40 U/L或 AST≥70 U/L。確診主要依靠實驗室檢查（Ⅲ A）。 典型癥狀 為全身丌適、右上腹疼痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。鼓勵超重孕婦控制體質(zhì)量： BMI控制在 ～ kg/m2， 腹圍 80 cm[22]， 以減小再次妊娠時的發(fā)病風險 Ⅱ 2A Ⅰ A 附 .HELLP綜合征的診斷和治療 ?HELLP綜合征以 溶血 、 肝酶水平升高 及 低血小板計數(shù) 為特點， 可以是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高丌明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理， 注意進行包括尿液分析、 血肌酐、 血糖、 血脂及心電圖在內(nèi)的檢查 （ Ⅲ I）。 五、管理 49 （二） 產(chǎn)后隨訪 ?產(chǎn)后 6周患者血壓仍未恢復正常時應于產(chǎn)后 12周再次復查血壓， 以排除慢性高血壓， 必要時建議內(nèi)科診治。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)應在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)， 在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診， 應有醫(yī)務人員護送， 必須做好病情資料的交接。 五、管理 48 （一） 危重患者轉(zhuǎn)診 ?各級醫(yī)療機構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預案， 建立急救綠色通道， 完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。 46 四、預防 47 （三）預防措施 ?對于鈣攝入低的人群 （ 600 mg/d）， 推薦 口服鈣 補充量至少為 1 g/d以預防子癇前期。 四、預防 （一）加強教育不培訓 ?加強教育， 提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認識； 強化醫(yī)務人員培訓， 注意識別子癇前期的高危因素； 應在孕前、 孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、 評估和預防。 其中抗痙不抗高血壓是對癥治療；密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠，是基于疾病的動態(tài)變化和多系統(tǒng)受累及程度，需要給予全面靈活的監(jiān)測手段和丌失時機的適時終止妊娠。 ⑤ 指南給出基本的對癥治療方法，而對因性治療依賴于對發(fā)病背景和臨床表現(xiàn)的分析和發(fā)現(xiàn)，是及時干預，早防早治，降低損害的關(guān)鍵。 ③ 做好母體器官功能和胎盤 胎兒狀況監(jiān)測和保護，了解病情輕重和進展情況。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院 42 解讀處理（ 1） 43 動態(tài)評估和監(jiān)測及排查其他疾病至關(guān)重要 ① 極力強調(diào)評估和監(jiān)測，評估和動態(tài)監(jiān)測要貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后。 ? 哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的 降壓藥物 ， 禁用 ACEI和 ARB類降壓藥 ? 產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意 評估和排查 孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。 41 三、處理 ? 產(chǎn)后處理 ? 繼續(xù)使用 硫酸鎂 至少 24～ 48 h， 預防產(chǎn)后子癇； ? 注意產(chǎn)后 遲發(fā)型子癇前期及子癇 （發(fā)生在產(chǎn)后 48 h后的子癇前期及子癇） 的發(fā)生。 當收縮壓持續(xù) ≥ 160mmHg、 舒張壓 ≥ 110 mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥 注意監(jiān)測 胎盤早剝、 肺水腫 等并發(fā)癥。 子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂 24～ 48 h。避免聲、 光等一切不良刺激。 幾種不同程度的重度子癇前期處理 早發(fā)子癇前期 單純的血壓或蛋白尿達到重度標準，伴或不伴胎兒生長受限 期待治療可供選擇 存在高血壓或蛋白尿以外其他系統(tǒng)或重要器官受到累及 有必要短時間嚴密監(jiān)測下行促胎肺成熟后終止妊娠 子癇前期伴發(fā)嚴重并發(fā)癥 在 24 h內(nèi)或 48 h內(nèi)盡快終止妊娠 三、處理 ? 子癇的處理 子癇發(fā)作時的緊急處理 : ① 一般急診處理 ② 控制抽搐 ③ 控制血壓 ④ 預防再發(fā)抽搐 ⑤ 適時終止妊娠等 注意鑒別診斷如癔病、 癲癇、 顱腦病變等，監(jiān)測心、 肝、 腎、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、 凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡 。 ? 病情程度評估和個案分析是把握分娩時機重點之一 。 38 解讀分娩時機和方式 39 ? 把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，即孕齡與母體 胎盤 胎兒的病情。 36 三、處理 （ 2） 蛋白尿 : ? 評估母體低蛋白血癥、 伴發(fā)腹水和 （或） 胸水的嚴重程度及心肺功能 ? 評估伴發(fā)存在的母體基礎(chǔ)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 腎臟疾病等病況， 與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析， 確定終止妊娠時機。 ? 嚴重并發(fā)癥 :重度高血壓不可控制、 高血壓腦病和腦血管意外、子癇、 心功能衰竭、 肺水腫、 完全性和部分性 HELLP綜合征、 DIC、 胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。 35 三、處理 終止妊娠指征 母體因