【正文】 者的惟一診斷方法 ? 細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。 咳嗽的分類和原因 急性咳嗽 最常見的病因 ?普通感冒 ? 其它病因 ? 急性支氣管炎 ? 急性鼻竇炎 ? 過敏性鼻炎 ? 慢性支氣管炎急性發(fā)作 ? 支氣管哮喘 第十八頁，共八十八頁。 咳嗽反射的解剖學(xué) 感受器 喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反響適應(yīng)牽張感受器、 無髓鞘 C纖維 “咳嗽中樞〞 傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞 肌肉效應(yīng)器 呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管 SM 傳入神經(jīng) ? 同側(cè)迷走神經(jīng) ? 舌咽 , 橫膈 支氣管粘膜下層腺體 傳出神經(jīng) ? 橫膈 脊髓神經(jīng) ? 喉反神經(jīng) ? 支氣管樹迷走神經(jīng) 第十二頁，共八十八頁。 咳嗽 最常見的呼吸道病癥 ? 一種重要的防御機(jī)制 , 也是最常見的呼吸道病癥，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物 ? 不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率 14－ 23％ ? 因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的 80％以上 1，美國 (1991年 )有 2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī) ? 平均每個慢性咳嗽的病人看過 ，平均每個病人做過 第四頁，共八十八頁。 咳嗽 最常見的呼吸道病癥 ? 1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達(dá) 2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 ? ? 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞 ? 大量使用抗菌藥物治療無效 ? 因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查 ? 不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 第五頁，共八十八頁。 ?近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 – 1998年美國 ACCP制定咳嗽診治共識 – 2024年日本制定咳嗽診治指南 – 2024年日本修訂咳嗽診治指南 – 2024年歐洲制定咳嗽診治指南 咳嗽診治指南的歷史 第十三頁，共八十八頁。 咳嗽的分類和原因 亞急性咳嗽 最常見原因 : 感冒后咳嗽〔又稱感染后咳嗽〕 細(xì)菌性鼻竇炎 支氣管哮喘等 第十九頁，共八十八頁。 ? 采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo) 第二十六頁，共八十八頁。 食管 24 h pH值監(jiān)測： ?確定有無胃 食管反流，是目前診斷 GERC最為有效的方法。 氫溴酸 右美沙芬 咳嗽中樞 咳嗽反射 撲爾敏及 偽麻黃堿 PND 氣道反響性 亢進(jìn) 咽喉部刺激及 呼吸道刺激 抑制 減輕 抑制 減輕 咳嗽病癥 第三十九頁，共八十八頁。 病因 例數(shù) % CVA 29 PNDS 16 GER 13 ACEI 12 EB 2 AC 2 ILD 2 病因不明 6 *慢性咳嗽定義為 8周 中日友好醫(yī)院 慢性咳嗽病因 第四十五頁，共八十八頁。 鼻后滴流綜合征 治療： ?依據(jù)導(dǎo)致 PNDs的根底疾病而定 ?由非變應(yīng)性鼻炎 , 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑 ?各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療均有效果 ?首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 ?鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物 ?變應(yīng)性鼻炎 :改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激 第五十三頁，共八十八頁。 GERC 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?慢性咳嗽 ， 以白天咳嗽為主 ?24 h食管 pH值監(jiān)測 Demeester積分 ≥, 和 〔 或 〕 SAP≥75% ?排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ?抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 第五十九頁，共八十八頁。 變應(yīng)性咳嗽 ? 慢性咳嗽肺通氣功能正常 ,氣道高反響性檢測陰性 ，具有以下指征之一： ? 過敏物質(zhì)接觸史 ? 變應(yīng)原皮試陽性 ? 血清總 IgE或特異性 IgE增高 ? 咳嗽敏感性增高 ? 排除 CVA、 EB、 PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 ? 抗組胺藥物和 〔 或 〕 糖皮質(zhì)激素治療有效 。 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 ， 可以替代 ACEIs。 如果試驗治療無效 ， 那么應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查 ，以免延誤病情 。 ? 存在鼻后滴流或頻繁清喉時 ， 可先按 PNDs治療 ? 聯(lián)合使用第一代 H1受體阻斷劑和鼻減充血劑 。 結(jié)合各院實際，靈活應(yīng)用指南 ?應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用 ?輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出 ?對于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗性治療 第八十一頁，共八十八頁。鼻吸入糖皮質(zhì)激素 3個月 EB 吸入糖皮質(zhì)激素 GERC 生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動力藥 …… 第八十五頁，共八十八頁。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽。 QA 謝 謝 ！ 第八十七頁，共八十八頁。 開展經(jīng)驗性診斷和治療 不具備 24h食管 pH值監(jiān)測條件的醫(yī)院 ? 24h食管 pH值監(jiān)測為 GERD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜、耗時、消耗，實用性差，許多醫(yī)院不具備該條件 ? 可以根據(jù)相關(guān)病癥進(jìn)行診斷性治療 ? 明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽 ? 反酸、噯氣、燒心等病癥 ? 排除 CVA、 EB、變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 第八十三頁，共八十八頁。 ? 治療 1～ 2周病癥無改善者 ， 可攝鼻竇 CT或鼻咽鏡 第七十五頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ? 病史和查體 ， 通過病史詢問縮小診斷范圍 ， ? X線胸片檢查 ， 慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查 , ? 如有病變 , 可按其形態(tài) 、 性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查 ? 胸片無明顯病變者 ， 如吸煙 、 環(huán)境刺激物或服用ACEI， 那么戒煙 、 脫離刺激物的接觸或停藥觀察 4