主動脈夾層診治指南(完整版)
【正文】 脈夾層已形成瘤樣改變的病人中，仍有 25%的病人死于夾層破裂出血。 ? 當夾層的主動脈直徑大于 5— 6cm時，易發(fā)生破裂。 ? 在夾層形成過程中，主動脈分支血管的阻塞使血流受影響，如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腎動脈、腸系膜動脈、髂動脈等，引起相應組織缺血、灌注不良。在盲端的血流速度減慢，往往有血栓形成。 ? 另一方面，如果夾層假腔的繼發(fā)破裂口未形成，或形成后逐漸閉合，或夾層假腔的原發(fā)破裂口有血栓形成。 夾層的累及部位和夾層的破裂口部位 大局部主動脈夾層是起源于升主動脈，起源于胸降主動脈次之，起源于腹降主動脈最少。 3/9/2024 10 第十頁，共四十四頁。 病理生理 ? 主動脈夾層的根本病理改變是在主動脈中膜的中、外三分之一處發(fā)生撕裂，形成主動脈壁中層的別離，即主動脈夾層。 3/9/2024 5 第五頁，共四十四頁。 3/9/2024 4 第四頁，共四十四頁。 主動脈夾層 3/9/2024 1 第一頁，共四十四頁。 ? Stanford分型 A型：內膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。 ? 除此之外，主動脈夾層還可根據病程長短來分期：病程短于 2周者，為“急性〞主動脈夾層；病程長于 2周者，為“慢性〞主動脈夾層。 3/9/2024 8 第八頁，共四十四頁。 ? 另一種源于平滑肌細胞減少、消失并為粘液樣物質所取代，彈性纖維也呈繼發(fā)性退變，滋養(yǎng)血管多通暢，但失去外周的支撐支架，易發(fā)生破裂出血。 3/9/2024 15 第十五頁，共四十四頁。假腔內血栓形成可見于夾層尚未擴展時，也可見于夾層已有瘤樣擴展時，且此時如有血栓形成，常常是血栓與血流同時存在。假腔內的血栓不能阻止夾層的瘤樣擴展和發(fā)生破裂的危險。心肌灌注不良的發(fā)生率為 7%，腦灌注不良發(fā)生率為 5%—— 46%，脊髓灌注不良發(fā)生率為 4%，腹腔臟器灌注不良發(fā)生率為 25%—— 30%，下肢灌注不良發(fā)生率為 25%。 3/9/2024 22 第二十二頁，共四十四頁。 3/9/2024 24 第二十四頁，共四十四頁。但即使在遠端主動脈夾層中，也有 10%的患者合并主動脈瓣關閉不全，且多繼發(fā)于主動脈的擴張。 ②疼痛部位有助于提示別離起始部位。低血壓，常是夾層別離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果，而當夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，那么不能準確測定血壓而出現假性低血壓。 3/9/2024 32 第三十二頁，共四十四頁?？捎^察到上縱隔影增寬、主動脈增寬延長、主動脈外形不規(guī)那么，有局部隆起，在主動脈內膜可見鈣化影，但不具有確診價值，對“定性〞和“定量〞均有一定限度，其確診有賴于其它影像學診斷技術。據認為后者是作用于主動脈壁形成主動脈夾層并使其擴展的重要因素。 ? 長期的內科治療目的仍在于控制血壓和減低 dp/dt，收縮壓應控制在 130mmHg以下，所選用的藥物，以兼?zhèn)湄撔约×ψ饔煤徒祲鹤饔玫乃幬餅橐耍?β－阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉換酶抑制劑等降壓藥物單用或聯合應用 。這種方法可以減輕手術、麻醉、體外循環(huán)等對患者的創(chuàng)傷和應激。在近端主動脈夾層中， 50%——70%的患者出現主動脈瓣返流。血腫壓迫上腔靜脈，可出現上腔靜脈綜合征。 ? III型動脈瘤介入治療的成功率文獻報道不一，但一般均在 90%以上。 3/9/2024 40 第四十頁，共四十四頁。 ? 早期治
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