【正文】 診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、 重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師 和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了 解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù) 后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出 進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑 并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、 護理、生活等方面的意見。 6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房， 檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查 房及改進反饋記錄。 八、醫(yī)囑制度（8227） 1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格 的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。 2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整 理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣 并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和 取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行， 必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口 頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就 開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一 次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。 5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑 記錄單和各項執(zhí)行單上。 6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理， 但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 8. 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間 記錄。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放 在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工 作。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織， 職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會） 要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定 期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改 進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管 理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān) 督職能。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管 理與分析技能。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際， 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督 各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管 理。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、 措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重 要崗位的管理。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的核心制度：。 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制 度、技術(shù)準入制度等。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù) 人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì) 量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯 與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患 者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。 逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象 的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運行機制與程序的改進工作。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果 性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 醫(yī)院感染管理制度（926） 1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 9 國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部 分。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行 職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。 3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和 登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。 4. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染 的宣傳與教育。 6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。 開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使 用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。 8. 應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應(yīng)急方案。 1 查對制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用 法、有效期。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符 合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配 伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。 2. 手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手 術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否 有已知的藥物過敏。 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依 據(jù) 。 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一 核查。 3. 藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 （藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對 姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 4. 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重 做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 5. 檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 6. 病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 7. 醫(yī)學(xué)影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 8. 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 9. 供應(yīng)室 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標 。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 11. 其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 十二、會診制度（8229） 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一 般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科 檢查。 3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。 4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān) 人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治 醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷， 陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前 的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會 診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 1 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與 轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡 者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 3. 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn) 去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好 轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn) 入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營 養(yǎng)室。 1 病例討論制度（8231） （臨床病理）討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會。 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準備。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束 時由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 2. 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院 病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或 分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院 醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。