【正文】 次出院隨訪，通過病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。根據(jù)病情，合理收住病員。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處 辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。 3. 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄 目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員 要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 1 探視、陪伴制度（8214） 1. 探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。傳染病員一般不得探視和陪伴。 3. 陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 1 掛號工作制度（8219） 1. 門診患者，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公 示欄。 3. 掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿?息輸入掛號卡。 4. 復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送 至就診科室。 6. 掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。 8. 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。 10. 掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié) 算 及時。崗前集中培訓(xùn)的時間不得 少于一周。 3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 （二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度 1. 根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成 的具體措施。 5. 醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。 1 社會監(jiān)督制度（922） 醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體 的、切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要 條件之一。 1 逐級技術(shù)指導(dǎo)制度（925） 1. 城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與 義務(wù)，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計 劃。 4. 支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)， 定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 6. 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。 7. 醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外， 受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作， 積極開展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 6. 醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、 防高溫等設(shè)施。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 十九、信息部門管理制度 1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信 息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護(hù)和管理。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持 以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實 施策略。 4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長 ／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息 處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資 金。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng) 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 2. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)， 并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（新增） 1. 為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊 急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。 3. 院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng) 導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員 是執(zhí)行者。 5. 設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等， 突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活 力的運行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際 為病人提供診療服務(wù)的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié) 構(gòu)合理。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯 隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本 院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。 5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力， 并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級 的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 4. 所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 6. 所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 1. 全面落實國家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》 的要求。 3. 醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急 醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 5. 加強(qiáng)對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、 安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處 等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、 毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門 管理。 7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán) 禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 二十四、投訴處理管理制度（新增） 1. 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄 文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅 速報告院領(lǐng)導(dǎo)。3. 通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步 調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。 5. 醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛 假信息。 3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。 5. 醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。 2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定 有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。 4. 應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理 的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的， 應(yīng)向其家屬解釋。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。 有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 5. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客 觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單， 并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。 7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作 和治療必須取得知情同意。 8. 醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進(jìn)行維 護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān) 培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意 手續(xù)。 6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取 得病人的理解同意后，方可實施。 8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可 能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 3 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作， 并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，并終止會診。 7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況 報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度 1. 醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱 私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程 公開、實施結(jié)果公開。 3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不 同可采用多種形式進(jìn)行公開。 5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民 主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。 全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1目 錄 醫(yī)療管理—35 項 急診工作制度（8215） 二、搶救室工作制度（8216） 三、急診觀察室制度（8217） 四、門診工作制度（8218） 五、處方制度（8220） 六、病歷書寫制度（8225） 七、查房制度（8226） 八、醫(yī)囑制度（8227） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 十、醫(yī)院感染管理制度（924） 十一、查對制度（8228） 十二、會診制度（8229） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 十四、病例討論制度（8231） 十五、值班、交接班制度（8232） 十六、手術(shù)室管理工作制度（8240） 附、圍手術(shù)期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（8241） 附：麻醉恢復(fù)室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255） 十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增） 二十一、檢驗標(biāo)本采集、運送制度（新增） 二十二、患者評估管理制度（新增） 二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作