【正文】 期3年，到期由藥劑科報分管院領導批準后銷毀。執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。觀察病情變化和處置后反應。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。輸血完畢，瓶內余血保留24小時后方可處理。除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細復述核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(三)藥房制度配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。(四)血庫制度血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。(五)檢驗科制度采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。檢驗時，查對試劑、檢驗項目。發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。(七)供應室制度l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度一、行政會議制度(一)院長辦公會議：由院長主持，醫(yī)院相關領導參加。②研討醫(yī)院發(fā)展的長遠計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。④講評職能科室的工作情況。⑥其他需要解決的重大問題。②提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。④院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。(二)院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫(yī)技科室負責人，護士長參加。 傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調關系。 聽取科負責人的匯報，研究解決醫(yī)療、服務等有關問題，布置下周任務。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘， 聽取值班人員匯報，進行交接班。 對本科工作質量和服務態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉。(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見。(六)組織對全院衛(wèi)生技術人員的業(yè)務培訓和考核工作。(二)制定醫(yī)療質量監(jiān)控方案，主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(六)醫(yī)療質量的檢查結果應與科室評優(yōu)、個人評獎相結合。日常經費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經院長辦公會討論決定。(三)認真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費均按當?shù)匾?guī)定的收費標準執(zhí)行。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(四)醫(yī)技科室應做好各項工作的質量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。月報：于下月6日前報出。年報：于下年度1月20日前報出。全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內報出。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。(三)不得擅自翻閱、轉抄、復制病案。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。三、圖書管理制度(一)圖書室應按《中國圖書分類方法》對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。(三)讀者應愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加510倍賠償。(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內閱讀，不得拿出室外。四、微機工作制度(一)工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設備，各種設備的使用嚴格遵守操作規(guī)程。(二)嚴格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。(二)機房要保持整潔、機房嚴禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關的活動，禁止閑雜人員進入機房。(五)工作完畢關好機器，切斷電源、關好門窗，保證安全。(二)醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。(四)科室應指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。二、醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。(四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫(yī)務人員接觸傳染病人應當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制。三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(三)醫(yī)院內的污水排放應符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。(五)醫(yī)務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。四、醫(yī)院感染防范制度醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。置于容器牛的無菌物品一經打開，保存時間不超過24小時。地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強度每半年監(jiān)測一次管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。1每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。五、抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。(七)使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。第五節(jié) 門診工作制度一、門診部工作制度(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫(yī)院領導。(五)承辦病員入院、出院、轉院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。(七)門診應經常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。(二)掛號室應分科掛號，已有門診病歷辦理復診掛號即可。(四)掛號診病當次當日有效。三、住院處工作制度 (一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。(五)住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。(四)留觀病員的管理，應留陪護。疑難、急危重癥病員應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢診。(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、復雜的內窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指征，經上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準備后，按技術操作常規(guī)進行。二、病歷書寫制度（一）病歷書寫基本要求病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。（二）門診病歷書寫要求簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)住院病歷書寫要求新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。更換經治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結。凡決定轉診，轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。三、醫(yī)囑制度（一）醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。（二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應當復查一遍。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責的行為。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對。（四）手術后或分娩后要停止術前或產前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。四、查房制度（一）院領導查房，按照領導分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。對所管轄病人要逐個檢查。（五）值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。（六）護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結合臨床實際進行教學。(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(四)科間會診，由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。(五)院內會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務院長主持進行。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。主持人要進行小結，認真組織實施。討論時由經治醫(yī)師將有關材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經治科主任負責提出分析意見。(二)術前病例討論會對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。訂出手術方案，術前準備，術中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術后觀察事項及護理要求等。一般手術也應進行相應討論。認真總結經驗教訓，討論情況，載入病歷。(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應用傳統(tǒng)方藥。(四)重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理其學術經驗。(二)麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品，器械及急救設備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。如有異常情況及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。(七)麻醉醫(yī)師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。(二)各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，并認真查對。(四)手術人員在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合，以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內肅靜。(六)污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。(七)做好手術室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質量，及時補充、更換。(八)手術采取的標本，術畢由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。手術室物品一般不允許外借。第七節(jié) 護理工作制度一、護理部工作制度(一)在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。(三)做好經常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調查了解，認真進行討論并提出處理意見。(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設置規(guī)范化。二、護理值班制度(一)值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。(三)交班報告應由交班護士