【正文】 診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 3. 患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)賬單及明細(xì)清單。 ，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。 ： 各種疾病導(dǎo) 致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 各種介入治療、手術(shù)后者。 有自殺傾向者。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其 他 患者。病情穩(wěn)定后，停止陪伴 同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 ，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系處理。 十三、掛號(hào)工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。實(shí)行門(mén)診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng) 重新掛號(hào)。 ，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管 門(mén)診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。 ，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。 十四、醫(yī)院職工上 崗前教育制度 崗前教育。 2. 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容 有 ：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí) 及 技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 13 職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：專(zhuān)科培訓(xùn)、亞專(zhuān)科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 ；應(yīng)當(dāng) 設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核 工作 ，建立技術(shù)檔案。 ，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 ，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。 ，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 發(fā)布 的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。 、科室考核與上級(jí)考核、定期考核 14 與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 ，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)； 醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù) 指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績(jī)要作為考核的內(nèi)容之一。 《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 ，其 他 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)設(shè) 專(zhuān)（兼）職檔案管理 人員 。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開(kāi)展檔 案編研工作，積極開(kāi)展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 ，造成毀壞 或 丟 失 的 ，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 二十、信息部門(mén)管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī) 16 院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù) 上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備， 符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 7. 參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī) 變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 ： 對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)提出意見(jiàn)或建議，進(jìn)一步完善。 制度、操作常 規(guī)變更 或 新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。 、操作常規(guī)變更要多部門(mén)做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有 高級(jí)衛(wèi)生技 術(shù)人員。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí) 19 的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保 患者獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識(shí)管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí)）和路標(biāo)，并責(zé)成專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。通用 標(biāo)識(shí) 應(yīng)當(dāng) 按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí) 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體 應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 。 、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。 20 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類(lèi)應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆 蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng) 21 當(dāng) 及時(shí)與相關(guān)科室部門(mén)通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 ，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理 意見(jiàn)。 ，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 ，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人 ，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損 22 傷意外（包含注射針刺傷等）事 件的管理文件，提供員工遵守。 ，有避免類(lèi)似事件 再次發(fā)生 的措施。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有 了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú) 法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng) 緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細(xì)記錄， 并 向患者 作 出進(jìn)一步的解釋?zhuān)?若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告 。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。 、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行） ，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。 （書(shū)面文件、電話、 電子郵件等方式） 24 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 ，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。 案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。 、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 、年度 工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 （縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。醫(yī) 療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記 和 處理制度。 ，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)做出 26 明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。 ，應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告； 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試 行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與 運(yùn)行 體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。 ，定期演練要具有針對(duì)性。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo) 班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 三十三、醫(yī)療保險(xiǎn) 管理制度 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)與專(zhuān)人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。 、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門(mén)整體考核管理體系之中。 《醫(yī)保服 務(wù)協(xié)議》要求。 《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。 ，強(qiáng)化參保患者知情同意。 《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。 ，為臨床服務(wù)的理念，開(kāi)展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。 建立臨床工程師制度，開(kāi)展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門(mén)， 能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)習(xí)期 醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。 、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。 ，應(yīng)當(dāng) 在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送 至 病房。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。由專(zhuān)人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。