【正文】 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其 他 患者。 ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴 同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 ： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 節(jié)約水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 不得私自將患者帶離至院外。 ，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 ，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視 。 十三、掛號工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?醫(yī)院應(yīng) 在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。 采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 12 ，應(yīng)當(dāng) 分別 掛號；會診例外。 當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng) 重新掛號。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。 ，依次整理上架歸檔，對自行保管 門診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。 。 ，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號。 十四、醫(yī)院職工上 崗前教育制度 崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。 2. 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容 有 ：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識 及 技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。 中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價(jià)。 十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行） ，醫(yī)院必須實(shí)行在崗 職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 13 職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 ；應(yīng)當(dāng) 設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核 工作 ，建立技術(shù)檔案。 制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證 計(jì)劃完成的具體措施。 ，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。 ，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 十六、社會監(jiān)督制度 ，有專人負(fù)責(zé)管理。 ，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 “征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。 ，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 。 發(fā)布 的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》。 ，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立 并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度 。 、科室考核與上級考核、定期考核 14 與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 ，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 ，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)； 醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。 十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度 、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù) 指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 ，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。 、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 十九、檔案管理制度（試行） 15 （病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料 ， 保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 ，其 他 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)設(shè) 專（兼）職檔案管理 人員 。 建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔 案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 ，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 ，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng) 當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其 他 技術(shù)處理。 ，造成毀壞 或 丟 失 的 ，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動工作時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 在離職前辦好交接手續(xù)。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī) 16 院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù) 上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。 ，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處 (設(shè)備科／器材科 )、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 ，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備， 符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機(jī)房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 17 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn) 、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 ，強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī) 變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 ： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置 36 個(gè) 月試行期，經(jīng)過可行性再評價(jià)后方可正式列入實(shí)施。 制度、操作常 規(guī)變更 或 新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。 18 、操作常規(guī) 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 的基本準(zhǔn)則。 、評價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng) 當(dāng) 有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有 高級衛(wèi)生技 術(shù)人員。 ，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級 19 的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 ，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保 患者獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 。 二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識（包括夜標(biāo)識）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用 標(biāo)識 應(yīng)當(dāng) 按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 標(biāo)識 設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體 應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊 的標(biāo)識， 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。 。 ，至少有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 20 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆 蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物 品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和 應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng) 21 當(dāng) 及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。 ，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理 意見。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 ，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 ，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 ，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） ，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)