【正文】 1 上篇 醫(yī)院工作制度 第一章 醫(yī)院管理工作制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。 ，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 ，如查房、重大手術(shù)、疑難病 例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 （二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。 ，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 ，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 ，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 （三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理工作制度。 召開 一次 專題會(huì)議 ，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措 2 施，并有反饋記錄文件。 ，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。 二、會(huì)議制度 ：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì) 成員和有關(guān)人員參加。每 2 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。 ：由正 /副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每 2 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 ：由正 /副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 ：由科室正 /副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。 5. 科務(wù)會(huì)：由科室正 /副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況， 總結(jié)和布置工作。 ：由護(hù)理部正 /副主任或正 /副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 ：由醫(yī)務(wù)科或門診部正 /副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 ：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管 3 理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作 。 ：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度 一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī) 療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào) 診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。 ：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次 ， 討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。 三、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示 或者 報(bào)告： 。 、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。 、重要臟器切除、截肢 ， 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 。 ，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 。 或 重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。 、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 ，接受來院進(jìn)修人員等。 、外學(xué)者來院訪問、交流 ， 開展臨床診療活動(dòng) 時(shí) 。 4 四、 醫(yī)院 總值班制度 總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況 等 。 （救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員 參加。 院重患者 情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療 、 監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診 、 搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。 。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。 五、衛(wèi)生工作制度 。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每 季度 至少 召開一次會(huì)議 。 ，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素 質(zhì)。 、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 。 日 常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 、種樹，美化環(huán)境。 5 ，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。 六、病歷管理制度 ，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 （兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立并保存病歷。 病歷 編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷 。 醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié) 質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 出院時(shí)，由醫(yī)師按照 規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后 24 至 48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式 的 修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。 務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱 患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn) 借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其 他 院外單位一般不予外借。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。 6 ， 設(shè)施與具體措施 到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng) 當(dāng) 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng) 當(dāng) 配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。 ，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 當(dāng) 永久 保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng) 當(dāng) 按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。 比不得少于 1： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1： 300。 七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度 、統(tǒng)計(jì)制度。 ， 要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 門診各科應(yīng) 當(dāng) 填寫好患者流動(dòng)情況和門診登 記。 醫(yī)技科室應(yīng) 當(dāng) 做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 ，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng) 7 驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。 ，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后， 上報(bào)衛(wèi)生行政部門 。 逐步做到通過醫(yī)院信息 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 八、醫(yī)學(xué)圖書館 /室管理制度 /室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。 當(dāng) 設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級(jí)相適應(yīng)的圖書館 /室，圖書館 /室應(yīng)當(dāng) 在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。 、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃 地 組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依 據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館 /室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。 “以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館 /室文獻(xiàn)信息資源的利用率。 ，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。 /室工作人員應(yīng) 當(dāng) 熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。 /室 應(yīng)當(dāng) 有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。 九、進(jìn)修工作管理制度 8 、安排。 ，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng) 根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。 ，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。 、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù) 師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 （護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。 、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。 給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回 原 單位處 理。 ，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng) 做好 進(jìn)修人員的考核和 鑒定 工作 ， 并辦理 離院手續(xù)。 十、患者入院、出院工作管理制度 住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。 （人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力 來決定是否收 住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 9 /或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說明，取得理解與同意。 住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持１至２張應(yīng)急床位。 ，應(yīng)當(dāng) 明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 ，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 、護(hù)士應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。 ，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 ，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng) 報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)， 由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 十一、住院處工作制度 10 。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。 、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 3. 患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院 須知 及病房有 關(guān)制度。 每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 ，請(qǐng)其等床住院。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 ，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 十二、探視、陪伴制度 ，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。 ： 各種疾病導(dǎo) 致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 各種介入治療、手術(shù)后者。 語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。 有自殺傾向者。 11 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?10 歲以下）者。