【正文】 8. 門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 3. 急診 會診：被邀請的人員，必須隨請隨到， 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 四十五、會診制度 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時申請會診。 11. 其他科室： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 使用造影劑時應(yīng)查對患者對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。 發(fā)藥時，查對藥 名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 42 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 8. 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。 5. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、 評價和監(jiān)督職能。 四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 40 1. 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 6. 凡需下一 班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。護士對可疑醫(yī)囑，必須查 清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。 2. 每日查房后醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內(nèi)開出，要求層次 分明，內(nèi)容清楚。 7. 由護理部及科護士長組織的護理查房 要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出 的 護理問題、制定護理措施 ， 并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。尤其 對新入院、危 重 、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房 2 次。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng) 包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、 出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng) 建立隨診制度） ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的 37 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科 或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 患者入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 書寫時力求詳盡、整齊、準確， 要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診 應(yīng)當(dāng) 即刻檢查填寫。 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字 。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。診斷、手術(shù) 應(yīng)當(dāng) 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重 的 應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)當(dāng) 及時通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 33 16. 對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。 13． 門診標識清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 ，防止交叉感染。 8. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。對某些慢性患者和?？苹颊?，應(yīng)當(dāng) 根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。人員調(diào)換時，應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)療護理管理部 門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 三十八 、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。 4. 每班核對一次物品，班班交接，做到 賬 物相符。 三十六 、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用 。 10. 對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。實習(xí)期 醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門， 能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。 ，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。 《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。 、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 ，定期演練要具有針對性。 ，應(yīng)于 12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 ，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)做出 26 明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。醫(yī) 療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。 、年度 工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行） ，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細記錄， 并 向患者 作 出進一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告 。 、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 ，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 ，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于 10 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理 意見。 《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強制性行業(yè)標準。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 、防燙傷、消防通道等標識。 、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體 應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 二十三、醫(yī)院各種標識管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標識（包括夜標識）和路標，并責(zé)成專人負責(zé)管理。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級 19 的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 制度、操作常 規(guī)變更 或 新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。 ： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 、審批、實施、驗收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備， 符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理設(shè)備、運行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng) 堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù) 上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。 ，造成毀壞 或 丟 失 的 ，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 ，其 他 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)設(shè) 專（兼）職檔案管理 人員 。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù) 指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 ，應(yīng)給予表彰和獎勵； 醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。 發(fā)布 的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》。 ，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 ，都要強調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。 2. 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容 有 ：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識 及 技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 ，做到賬目清楚、結(jié)算及時。 當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng) 重新掛號。 采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。 ，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。病情穩(wěn)定后，停止陪伴 同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 有自殺傾向者。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 ，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。 每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病