【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 禁發(fā)布虛假信息。 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人 ，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 ，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。 ，做到定期更新。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損 22 傷意外（包含注射針刺傷等）事 件的管理文件，提供員工遵守。 、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有 了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 “知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血 、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú) 法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng) 緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 23 、治療 方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng) 在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。 對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細(xì)記錄， 并 向患者 作 出進(jìn)一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告 。 執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng) 告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。 、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見(jiàn)。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家 法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 ，必須有患者直系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行） ，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 （書面文件、電話、 電子郵件等方式） 24 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作 ，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 ，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí) 告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 ，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。 ，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度（試行） 25 、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。 、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 ，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同 采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。 、年度 工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 ，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)中對(duì)職工公開(kāi)的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。 （縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 三十一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī) 療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。 。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記 和 處理制度。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。 ，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)做出 26 明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。 、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 ，應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告； 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告。 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試 行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與 運(yùn)行 體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。 （包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件 /手冊(cè)。 ，定期演練要具有針對(duì)性。 內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo) 班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 27 性分析， 并 能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。 的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 、門診患者、家屬、本院?jiǎn)T工以及其 他 來(lái)院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。 三十三、醫(yī)療保險(xiǎn) 管理制度 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。 ，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。 、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 施。 《醫(yī)保服 務(wù)協(xié)議》要求。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度 28 的重要基礎(chǔ)工作。 ，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。 三十四 醫(yī)學(xué)裝備管理制度 ，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員， 負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。 《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門 統(tǒng)一 負(fù)責(zé)計(jì)劃、購(gòu)置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。 、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制定出切合實(shí) 際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃， 并予以實(shí)施。 ，為臨床服務(wù)的理念，開(kāi)展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。 ，組織本部門的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。 建立臨床工程師制度，開(kāi)展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、 急診工作制度 29 “醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診（二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診 ），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門， 能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。 由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 （室）應(yīng)當(dāng) 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn) 的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于 6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期 醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。 、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 （室）實(shí)行預(yù)檢分診，建立急診 入院 手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、 危重患者應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。 ，應(yīng)當(dāng) 在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送 至 病房。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者 應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。 30 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 9. 急診室應(yīng)設(shè)立 留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（ 72 小時(shí)）。 10. 對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的 急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。 三十六 、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用 。 設(shè)有危重癥搶救流程圖。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 3. 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng) 及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4. 每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到 賬 物相符。 5. 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí) 應(yīng)當(dāng) 重新滅菌。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 7. 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位 ，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 進(jìn)行工 31 作。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。 2. 急診值班醫(yī)師和護(hù)士 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密 觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診 療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 4. 急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 5. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。 三十八 、