【文章內(nèi)容簡介】 辦法的責任。，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關管理制度應包括但不限于：（1) 信息安全與保密管理（2) 信息共享管理（3) 機房管理（4) 網(wǎng)絡管理（5) 數(shù)據(jù)庫管理（6) 應用系統(tǒng)操作規(guī)程（7) 信息標準化管理（8) 用戶管理（9) 數(shù)據(jù)備份管理（10) 應急事件處理預案（11) 人員培訓、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。、審批、實施、驗收應當按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。10加強以醫(yī)學信息學為基礎的專業(yè)學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業(yè)技術培訓，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。：。，需要制定新的制度或操作常規(guī)。、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。、操作常規(guī)變更后或新制定的，應當設置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。、操作常規(guī)變更或新制定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。、操作常規(guī)應當及時通知相關科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎上再執(zhí)行。、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。二十二、衛(wèi)生技術人力資源管理制度（試行）。、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應當與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 當床位使用率大于97%時應當有人員的配比調(diào)整機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員。，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。二十三、醫(yī)院標識管理制度（試行）、明晰的診療區(qū)域指示標識（包括夜標識）和路標，并責成專人負責管理。，美觀大方。通用標識應當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應當統(tǒng)一規(guī)范，不使用繁體字。，應當及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應當及時清除。，至少應當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應當有區(qū)別。、防燙傷、消防通道等標識。二十四、消防與安全管理制度（試行）《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。（院所、處科、班組）安全責任制，明確職責、有專人負責，落實責任，不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。、環(huán)境與清潔符合國家相關標準的有關防護要求；環(huán)境與清潔應當符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙?！夺t(yī)療結構消防安全管理》（ws3082009）強制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求，結合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設置與管理，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則。二十五、投訴處理管理制度（試行）《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，醫(yī)院設有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。3. 醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復雜需增加時間進一步調(diào)查時，應當事先向投訴者告知。，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行），醫(yī)院公示的信息應當做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。，做到定期更新二十七、員工意外傷害（）管理制度（試行）（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工遵守。、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的應急處理程序與整改措施。，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權?！爸橥狻钡哪夸洠εR床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。6. 臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者做出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。，則不可實行，但應當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 （試行），為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。，應當在返回本單位2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。 三十、醫(yī)院院務公開制度（試行）、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。，年度工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。，落實院務公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療管理服務部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。、電話、網(wǎng)絡等多種形式。，應當在3日內(nèi)做出明確的批復，緊急情況當即決定。、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應當做好督察、督辦，確保報告程序暢通。、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告；7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的。（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 三十二、醫(yī)院應急管理制度（試行），要有緊急狀態(tài)管理預案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。（包括公共衛(wèi)生事件、災害與事故等）應急管理預案文件/手冊。，定期演練要具有針對性。，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制?！霸洪L的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。，并能把結果用于持續(xù)改進的機制。，根據(jù)功能、任務、規(guī)模。、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。三十三、醫(yī)療保險管理制度《醫(yī)保服務協(xié)議》要求，設置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責本院醫(yī)療保險工作。，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務行為，用質(zhì)量指標評價診療服務質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務的公平性。、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。《醫(yī)保服務協(xié)議》要求。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長。《國家基本藥物目錄（2009年版基層醫(yī)院部分）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，做好醫(yī)療保險收費項目公示。公開醫(yī)療價格收費標準是提高服務透明度的重要基礎工作。，強化參?；颊咧橥狻Ｈ?、醫(yī)學裝備管理制度，并依據(jù)機構規(guī)模、管理任務配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術人員，負責本院的醫(yī)學裝備管理?！吨腥A人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》及《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》等相關的法律法規(guī)。、教學、科研所需的設備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學裝備管理部門統(tǒng)一負責計劃、購置、供應、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術保障工作。、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。、為臨床服務的理念，開展臨床使用人員培訓和應用質(zhì)量保證工作，確保設備安全有效，滿足臨床工作需要。，組織本部門的各級管理與技術人員參加各類在職培訓，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術水平和服務水平。，開展醫(yī)工結合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術的選擇和臨床效果評估。第二章