【正文】 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者的患者需戴雙層口罩后入室。、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診。值班醫(yī)師對重?；颊邞?yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。四十八、值班、交接班制度： 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨(dú)或二線值班。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。如術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等。 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)定期（每月１２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)當(dāng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會診。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查?！巴髱А碧钊氲淖R別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需更新同樣需要經(jīng)2人核對。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過敏。 診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。：血站的名稱及其許可證號，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（4）三方核對人確認(rèn)后簽字。 “腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。如須更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。： ，要解決疑難病例；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。四十一、查房制度，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 請求他科會診，應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。一般用拉丁文或中文書寫。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?！奥樽硭幤泛偷谝活惥袼幤贰⑨t(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。三十九、處方制度、藥師都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。、分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時(shí)分流患者。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。，簡明扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門診工作。、治療。、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。，保證隨時(shí)可用。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請上級醫(yī)師診視或急會診。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)方可參加值班。，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)水平和服務(wù)水平。、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。、麻醉知情同意書?！爸橥狻钡哪夸?，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。3. 醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見?！夺t(yī)療結(jié)構(gòu)消防安全管理》（ws3082009）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不使用繁體字。二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度（試行）、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識（包括夜標(biāo)識）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。、評價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。、操作常規(guī)變更或新制定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。：。、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合全國及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。，造成毀壞和丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、。十九、檔案管理制度（試行）（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 。十六、社會監(jiān)督制度，有專人負(fù)責(zé)管理。，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。會診例外。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。（6）不得私自將患者帶離至院外。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。 （6）語言溝通障礙、失明及失聰者。 （2）病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)。，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者，應(yīng)當(dāng)報(bào)請病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。，各病區(qū)保持１２張應(yīng)急床位。十、制度或程序。，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。4. （助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。6. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度、統(tǒng)計(jì)制度。，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。六、病歷管理制度 ，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。，接受來院進(jìn)修人員等。、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時(shí)。醫(yī)院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。：由醫(yī)務(wù)科或門診部正/副主任主持，所有在門診工作的各科