【正文】 對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。二十二、患者評估管理制度通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。任何人不得瞞報、漏報、謊報。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。術后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格二級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內(nèi)查看病人。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。重大手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。主管醫(yī)師應做好術前小結(jié)記錄。附、圍手術期管理制度（新增）（一）術前管理：凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。任何違規(guī)者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內(nèi)使用。（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。（3）病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。（3）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。一般手術，也要進行相應討論。術前病例討論會：（1）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。b、是否按規(guī)律順序排列。（5）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。會診由申請科主任主持。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。針灸室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（6）發(fā)報告時，查對科別、病房。檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（3）手術切皮前，實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（1）醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。八、醫(yī)囑制度下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。死亡病歷討論也應做詳細記錄。（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。（10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（6）病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。（5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。1本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。1門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。1急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。二十四、醫(yī)院院務公開制度 醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；1在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。有拒絕治療的權利病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。二十二、醫(yī)院依法維護病人權利的制度病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。二十一、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室。醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。1有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度