【文章內(nèi)容簡介】 科室、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行評定，質(zhì)量監(jiān)督。 4. 登記內(nèi)容包括每份終末病歷住院號、患者姓名、病歷缺欠內(nèi)容、出現(xiàn)缺欠人員。 5. 總檢醫(yī)師定期將缺欠情況反饋到科室。
住院病案歸檔制度 1. 歸檔是一項重要工作，歸檔時要認真細致，思想集中，看準號碼。 2. 防止歸檔錯誤，如將號碼看顛倒，字形看錯，或?qū)㈦p份病案放入一個位置。 3. 歸檔工作要堅持核對制，采取歸檔留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，經(jīng)核對無誤后萬可將病案全部推入架內(nèi)。 4. 保持病案排放整齊，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病案排齊。病案排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度，可防止病案袋破損，提高工作效率。 5. 對破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補好。6. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。7. 出院病歷歸檔在出院7日內(nèi)完成，借閱歸還、復印等病歷歸檔在24小時內(nèi)完成。病案保存制度 病案是醫(yī)院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以病案保存至關(guān)重要。 1. 住院病案以原始形態(tài)保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。 4. 活動性病歷為3年內(nèi)病歷，在病案科上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。 5. 不活動病案為3年前病歷，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。 6. 注意病案保存的安全性，不得丟失。7. 注意病案保護，不得毀壞。病案登記制度病案登記是掌握病案發(fā)展的明細表，能夠保證病案管埋系統(tǒng)的完整性，是進行系統(tǒng)編號的關(guān)鍵，可以作為分析整埋病案的基本資料，作為統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)和查找供應(yīng)病案的依據(jù)。1. 住院病案登記 醫(yī)院在病人入院時，建立該登記，作為長久保存的資料。 (1)登記形式:書本式登記。 (2)按病人住院先后編號登記，即按病人住院日期進行登記。 (3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、科別。2. 出院病案登記 是永久性的記錄。 (1)登記形式:書本式登記。 (2)按病人出院日期登記。 (3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、科別、手術(shù)名稱、切口愈合情況、治療結(jié)果、醫(yī)師姓名等。3. 診斷符合情況登記 (1)登記形式:表格形式。 (2)項目：入院日期、出院日期、病案號、病人姓名、性別、年齡、出院診斷、醫(yī)師姓名等。4. 登記工作應(yīng)嚴謹、不得出現(xiàn)漏登、錯登。病案借閱歸還管理制度 1. 借閱病案人員，必須是本院專業(yè)技術(shù)人員，根據(jù)臨床、科研、論文、討論病歷需要方可借閱病歷，必須并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。 2. 非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷，必要時必須持有單位介紹信、工作證及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可摘錄客觀病歷，復印病歷必須按復印病歷制度執(zhí)行，進修醫(yī)師查閱病案需經(jīng)科主任同意，但不得借出病案科。3. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后兩天內(nèi)歸還。 4. 對借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。 5. 下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖、核對標本、醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復印材料)。 6. 歸還病歷時病案科人員應(yīng)按上述要求認真檢查病歷，確保無誤后歸檔。 7. 借閱病歷歸還率必須達100%。8. 對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院長審核處理。復印病歷制度 根據(jù)國務(wù)院頒布 《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，凡來我院復印病歷須按以下規(guī)定執(zhí)行: 一、病歷復印申請人:患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。 二、復印病案資料需提供的證明材料 1. 申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。 2. 申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、患者書寫的委托書。 3. 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 4. 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 5. 申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件及承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料?；颊咚劳龅模瑧?yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員有效身份證明，死亡患者近親屬代理或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6. 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，即應(yīng)持相關(guān)介紹信、本人工作證及身份證，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案科進行查閱或復印。 三、復印病案資料包括: 門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 四、復印病歷按有關(guān)規(guī)定收取或交付工本費（）。復印時應(yīng)有醫(yī)患雙方在場。 五、按照《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）的要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 六、復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋“病案復印”印記，方可有效。復印病歷登記制度 為嚴格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制度。 1. 嚴格遵守我院《復印病歷須知》中的各項規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。 2. 按照醫(yī)院復印病歷流程進行復印，醫(yī)院病案科建立專用復印病歷登記本，并設(shè)立 1名工作人員兼職登記，責任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。 3. 復印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。 4. 在進行復印病歷登記記錄時，留存復印病歷人員的全部資料、證件等復印件。5. 對于未嚴格履行復印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。病歷質(zhì)量管理制度 病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映著疾病的全過程，是醫(yī)護人員進行正確診斷，抉擇治療和護理的科學依據(jù)，它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，管埋水平和各級醫(yī)務(wù)人員的思維、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)能力，病歷還在醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)院管理、醫(yī)療保健和法律等方面發(fā)揮更有力的作用，隨著社會醫(yī)保和商業(yè)保險的全面推廣實施，病歷還作為社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險審核的憑證及法律依據(jù)，因此，全體醫(yī)護人員必須高度重視病歷的書寫質(zhì)量，從而保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。 一、病歷質(zhì)量管理組織、管埋結(jié)構(gòu)建設(shè)及作用 1. 由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科科長、各臨床科主任、總護士長，門診負責人，組成院級病歷質(zhì)量管理委員會。(有關(guān)規(guī)定詳見病歷質(zhì)量管埋委員會工作制度) 2. 我院的病歷管理實行病歷自控、科控、院控的三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。 3. 以科為單位成立病歷質(zhì)控小組，定期檢查現(xiàn)崗病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正(有關(guān)規(guī)定詳見各科病歷質(zhì)控小組制度)。 二、臨床各級醫(yī)師病歷