【文章內容簡介】 主治醫(yī)師擔任責任醫(yī)師者，等同于低年資副主任醫(yī)師。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展丙類手術。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。亦可根據實際情況，經醫(yī)務部門或分管院長批準后，獨立進行部分已開展的甲類手術、經批準的新開展的手術和科研項目手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術。亦可根據實際情況，經醫(yī)務部門或分管院長批準后，獨立進行部分已開展的甲類手術、經批準的新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：熟練完成經醫(yī)務部門批準的已開展的甲類手術，獨立完成已批準的新開展的手術和科研項目手術。四、手術審批權限規(guī)范和執(zhí)行手術審批權限，是控制手術質量的關鍵。（一）正常手術甲類手術：指經醫(yī)務部門批準的已開展的甲類手術。由科主任（單一專業(yè)組的由責任醫(yī)師）審批，報醫(yī)務科備案。特殊手術，由科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科科長或分管院長審批。乙類手術：由科主任（單一專業(yè)組的由責任醫(yī)師）審批。丙類手術：由責任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審批。丁類手術：由主治醫(yī)師審批。（二）特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。被手術者系特殊保健對象。各種原因導致毀容或致殘的?？赡芤鹚痉m紛的。疑難、復雜、診斷不明及高風險的手術。請外院醫(yī)師參加的手術。以上手術，須經科內（單一專業(yè)組的組內）討論，科主任簽字后報醫(yī)務科備案。（三）值班期間的急癥或緊急手術經治醫(yī)師應當機立斷作出決定，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，事后補辦審批手續(xù)。五、麻醉科實施麻醉前應查看手術審批的落實情況。非急癥手術在麻醉前要檢查術前小結，如發(fā)現(xiàn)沒有按規(guī)定的審批手續(xù)時，應緩接病人或暫不實施麻醉，等手術審批手續(xù)完備后再實施麻醉。急癥手術時如出現(xiàn)違反規(guī)定者，應向手術者提出警告，如無效時應向科主任或醫(yī)務科報告，但不要影響手術或搶救的進行。六、新開展甲類手術：應執(zhí)行《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定，由科室提出申請，經醫(yī)務部門同意后報衛(wèi)生主管部門批準后進行。緊急情況時，需邀請上級醫(yī)院會診進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。病歷書寫制度（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。（三）門診病歷的書寫要求：１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。２．間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。３．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。４．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。５．被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。７．門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。（四）住院病歷的書寫要求：１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。２．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。３．病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。４．再次入院者應寫再次入院病歷。５．病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。６．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。７．科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。８．手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。９．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。１０．凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。１１．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。１２．出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。１３．中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。搶救及疑難病例討論制度疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 一、疑難危重病例討論范疇：入院57天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。對診斷有 二、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內疑難危重病例討論由科主任提出，經醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。 三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經