【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 利用效果。保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)兼職檔案員職責(zé)等各種制度。根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。第三章 醫(yī)療工作制度一、門(mén)診工作制度各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在口腔醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與口腔醫(yī)療理管理部門(mén)共同商量，上崗前進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。主任應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。對(duì)重病員、60 歲以上老人應(yīng)優(yōu)先安排門(mén)診。對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷?？剖抑魅螒?yīng)定期檢查門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。門(mén)診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。二、處方制度醫(yī)院及醫(yī)師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診、口腔診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)。（4）、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。三、病歷書(shū)寫(xiě)制度（一）醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。（三）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。四、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門(mén)工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告：（1） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的；（3） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。五、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線(xiàn)醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。六、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋?zhuān)∪巳跃芙^接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或主任報(bào)告。如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。1死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。第四章 護(hù)理工作制度一、消毒隔離制度護(hù)理人員上班時(shí)間應(yīng)著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。護(hù)理人員接觸病人或?qū)嵤┳o(hù)理前后均應(yīng)用流水洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。各類(lèi)物品使用后根據(jù)不同性質(zhì)定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置并有明顯的標(biāo)記。凡受到污染的可重復(fù)使用的物品，按照污染源的不同進(jìn)行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。在感染管理科的指導(dǎo)下，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療用品的消毒隔離工作。準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。二、健康宣教制度門(mén)診大廳設(shè)咨詢(xún)臺(tái)，設(shè)專(zhuān)職健康咨詢(xún)?nèi)藛T，負(fù)責(zé)解答來(lái)院患者有關(guān)健康教育的問(wèn)題，提供有關(guān)健康宣教資料。開(kāi)診前導(dǎo)診護(hù)士進(jìn)行集中宣教，開(kāi)診后對(duì)候診患者進(jìn)行疾病的健康教育，患者就診后導(dǎo)診護(hù)士要進(jìn)行檢查前及用藥指導(dǎo)。三、空氣消毒管理制度治療室、換藥室、搶救室及高危科室室內(nèi)每天紫外線(xiàn)消毒一次，每周熏蒸消毒一次。四、物品、藥品、器械設(shè)備管理制度（一）一般管理制度護(hù)士全面負(fù)責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管及報(bào)損等管理工作。建立賬目，定人分類(lèi)保管，定期檢查，做到賬物相符。各類(lèi)物品指定專(zhuān)人管理。貴重物品每天清查核對(duì)，一般物品每月清點(diǎn)。凡因違反操作規(guī)程而損壞物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行賠償處理。管理人員應(yīng)掌握各類(lèi)儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名。重要物品，經(jīng)護(hù)士同意后方可借出，搶救器材一般不外借。（二）材料管理制度醫(yī)療器械由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。建立儀器操作程序卡。使用時(shí)，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。精密儀器必須指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，用畢由保管者檢查后簽名。五、一次性醫(yī)療用品使用管理制度領(lǐng)取一次性無(wú)菌物品，必須有三證，包裝嚴(yán)密，無(wú)破損，符合要求。一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處?？剖沂褂们白屑?xì)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本，詳細(xì)記錄，通知設(shè)備采購(gòu)部門(mén)。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品用后，必須進(jìn)行消毒、毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流社會(huì)。領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時(shí)，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防過(guò)期或污染。所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。六、醫(yī)療設(shè)備保管、使用、維護(hù)、維修制度醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作應(yīng)由使用科室負(fù)責(zé)。使用科室應(yīng)指定設(shè)備專(zhuān)管人，參照設(shè)備使用手冊(cè)和操作規(guī)程對(duì)不同種類(lèi)設(shè)備的特點(diǎn)做醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，主要內(nèi)容應(yīng)包括：設(shè)備外表的清潔，防塵罩清洗，管道的清潔，廢液的清除，電池的定期充電及打印紙的更換安裝等?？剖翌I(lǐng)用的醫(yī)療設(shè)備和器械，應(yīng)由主任指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，科室要建立分帳，做到帳物相符。醫(yī)療設(shè)備保管人員應(yīng)由工作積極，責(zé)任心強(qiáng)并對(duì)醫(yī)療設(shè)備比較熟悉的人擔(dān)任，并要求相對(duì)穩(wěn)定、不得隨便更換。貴重的醫(yī)療設(shè)備、操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，違章操作造成設(shè)備損壞，視為事故，按事故的性質(zhì)處罰。使用人員發(fā)現(xiàn)設(shè)備有異常時(shí)，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施，避免故障的擴(kuò)大，把儀器故障可能造成的危害降低至最小。對(duì)自己無(wú)法解決的問(wèn)題及時(shí)通知維修人員前來(lái)處理。凡需維修的設(shè)備，由專(zhuān)管人員通知維修人員進(jìn)行維修。如屬搶修急需儀器者，可立即通知維修人員現(xiàn)場(chǎng)搶修。日常維護(hù)保養(yǎng)工作的執(zhí)行應(yīng)記入設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檢查登記本，并由執(zhí)行人員簽字。第五章 感染管理工作制度一、感染管理制度1．醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等上級(jí)各部門(mén)下發(fā)的規(guī)范要求。建立健全的醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。對(duì)醫(yī)務(wù)人員消毒隔離制度的執(zhí)行進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。醫(yī)院需建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等）的保潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控制度和措施，并定期檢查。建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面應(yīng)立即先用肥皂，再用清水、自來(lái)水或生理鹽水沖洗。濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間徹底沖洗。皮膚針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷部位的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓，然后用清水、自來(lái)水或生理鹽水徹底沖洗，再用碘酒和酒精消毒創(chuàng)面。三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】1．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口包扎處理并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(fǎng)。2．被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。3．被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)服用相關(guān)藥物，并報(bào)告院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪(fǎng)等?！境绦颉苛⒓磾D出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口處理→抽血化驗(yàn)檢查→注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白→通知主管感染人員進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪(fǎng)四、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防處理方案緊急局部處理：（1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用再肥皂液和流動(dòng)清水沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如碘酒和酒精或者0、5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。暴露后的報(bào)告及處理程序（1）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，要立即上報(bào)感染管理科和預(yù)防保健科，并同時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（注意給暴露者保密），以最快速度與市疾控中心