【文章內(nèi)容簡介】 利用效果。保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。第三章 醫(yī)療工作制度一、門診工作制度各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在口腔醫(yī)療管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與口腔醫(yī)療理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。主任應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對重病員、60 歲以上老人應(yīng)優(yōu)先安排門診。對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷?？剖抑魅螒?yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。門診標示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、口腔醫(yī)學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。二、處方制度醫(yī)院及醫(yī)師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診、口腔診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對。（4）、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。三、病歷書寫制度（一）醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）門診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。四、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當即決定。任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。五、首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。六、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或主任報告。如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。1死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。第四章 護理工作制度一、消毒隔離制度護理人員上班時間應(yīng)著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。護理人員接觸病人或?qū)嵤┳o理前后均應(yīng)用流水洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。各類物品使用后根據(jù)不同性質(zhì)定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應(yīng)嚴格分開放置并有明顯的標記。凡受到污染的可重復(fù)使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。在感染管理科的指導(dǎo)下，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療用品的消毒隔離工作。準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。二、健康宣教制度門診大廳設(shè)咨詢臺，設(shè)專職健康咨詢?nèi)藛T，負責解答來院患者有關(guān)健康教育的問題，提供有關(guān)健康宣教資料。開診前導(dǎo)診護士進行集中宣教，開診后對候診患者進行疾病的健康教育，患者就診后導(dǎo)診護士要進行檢查前及用藥指導(dǎo)。三、空氣消毒管理制度治療室、換藥室、搶救室及高?？剖沂覂?nèi)每天紫外線消毒一次，每周熏蒸消毒一次。四、物品、藥品、器械設(shè)備管理制度（一）一般管理制度護士全面負責物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管及報損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到賬物相符。各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品每月清點。凡因違反操作規(guī)程而損壞物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行賠償處理。管理人員應(yīng)掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名。重要物品，經(jīng)護士同意后方可借出，搶救器材一般不外借。（二）材料管理制度醫(yī)療器械由專人負責保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。精密儀器必須指定專人負責保管，用畢由保管者檢查后簽名。五、一次性醫(yī)療用品使用管理制度領(lǐng)取一次性無菌物品，必須有三證，包裝嚴密，無破損，符合要求。一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。科室使用前仔細檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈。使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況時，必須及時留取標本，詳細記錄，通知設(shè)備采購部門。一次性無菌醫(yī)療用品用后，必須進行消毒、毀形，并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流社會。領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防過期或污染。所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。六、醫(yī)療設(shè)備保管、使用、維護、維修制度醫(yī)療設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作應(yīng)由使用科室負責。使用科室應(yīng)指定設(shè)備專管人，參照設(shè)備使用手冊和操作規(guī)程對不同種類設(shè)備的特點做醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，主要內(nèi)容應(yīng)包括：設(shè)備外表的清潔，防塵罩清洗，管道的清潔，廢液的清除，電池的定期充電及打印紙的更換安裝等。科室領(lǐng)用的醫(yī)療設(shè)備和器械，應(yīng)由主任指定專人負責保管，科室要建立分帳，做到帳物相符。醫(yī)療設(shè)備保管人員應(yīng)由工作積極，責任心強并對醫(yī)療設(shè)備比較熟悉的人擔任，并要求相對穩(wěn)定、不得隨便更換。貴重的醫(yī)療設(shè)備、操作人員應(yīng)嚴格按操作規(guī)程操作，違章操作造成設(shè)備損壞，視為事故，按事故的性質(zhì)處罰。使用人員發(fā)現(xiàn)設(shè)備有異常時，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施，避免故障的擴大，把儀器故障可能造成的危害降低至最小。對自己無法解決的問題及時通知維修人員前來處理。凡需維修的設(shè)備，由專管人員通知維修人員進行維修。如屬搶修急需儀器者，可立即通知維修人員現(xiàn)場搶修。日常維護保養(yǎng)工作的執(zhí)行應(yīng)記入設(shè)備維護保養(yǎng)檢查登記本，并由執(zhí)行人員簽字。第五章 感染管理工作制度一、感染管理制度1．醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等上級各部門下發(fā)的規(guī)范要求。建立健全的醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。對醫(yī)務(wù)人員消毒隔離制度的執(zhí)行進行定期考核與評價。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。醫(yī)院需建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等）的保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，并定期檢查。建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面應(yīng)立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。皮膚針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷部位的血液，禁止進行傷口的局部擠壓，然后用清水、自來水或生理鹽水徹底沖洗，再用碘酒和酒精消毒創(chuàng)面。三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】1．醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時進行傷口包扎處理并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。2．被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。3．被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月、3個月、6個月復(fù)查，同時服用相關(guān)藥物，并報告院內(nèi)感染科進行登記、上報、隨訪等。【程序】立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口處理→抽血化驗檢查→注射乙肝免疫高價球蛋白→通知主管感染人員進行登記、上報、隨訪四、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防處理方案緊急局部處理：（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用再肥皂液和流動清水沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如碘酒和酒精或者0、5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。暴露后的報告及處理程序（1）醫(yī)護人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，要立即上報感染管理科和預(yù)防保健科，并同時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報（注意給暴露者保密），以最快速度與市疾控中心