【文章內容簡介】 方權，可由各科主任提出，經醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。 有關?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 醫(yī)師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 處方內容1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe?請取?的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。 （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配， 核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （4）急診處方應在右上角加蓋?急?字圖印。 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋?急?字圖章。 醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。 1對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。 1藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍耍ㄆ趯μ幏竭M行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。 1本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 六、病歷書寫制度 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 門診病歷書寫的基本要求： （1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 （2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。 （3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 （4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 （5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 （6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 （7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 住院病歷書寫的基本要求： （1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。 （2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。 （3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 （4）若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 （5）再次入院者應寫再次入院病歷。 （6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。 （7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 （8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 （9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。 （10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。 （11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 （12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 （13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 （14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 2中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。 六、病歷書寫制度 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 門診病歷書寫的基本要求： （1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 （2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明?初診?字樣。 （3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 （4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 （5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 （6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 （7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 住院病歷書寫的基本要求： （1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。 （2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。 （3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 （4）若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 （5）再次入院者應寫再次入院病歷。 （6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。 （7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 （8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 （9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。 （10）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。 （11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 （12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 （13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 （14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 2中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。 七、查房制度 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 查房的內容： （1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 （2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 （3）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 （4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 八、醫(yī)囑制度下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。 醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人認真查對后，方可執(zhí)行。 手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。 九、醫(yī)療質量管理制度 醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 （1）醫(yī)院設臵的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。 （2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程； （3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 （4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 （5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。 院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。 （1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理， （2）質量管理方案的主要內容包括