【文章內(nèi)容簡介】 要求。 5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力， 并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級 的復蘇技術培訓的合格者。 6 建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術能 力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具 有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。 7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 8 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增） 1. 醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。 2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3. 醫(yī)院內(nèi)部標示設立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。 4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。 6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院 工作人員應有區(qū)別。 8. 要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 1. 全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》 的要求。 2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責 任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面， 把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急 醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。 4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查， 熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、 安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處 等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、 毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門 管理。 6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并 能正常發(fā)揮作用。 7. 建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴 禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。 8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、 滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規(guī)定， 每年進行一次消防安全培訓與演練。 二十四、投訴處理管理制度（新增） 1. 醫(yī)院設有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄 文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅 速報告院領導。 2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。3. 通常一般問題應在投訴后二周內(nèi)予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步 調(diào)查時，應事先向投訴者告知。 4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。 5. 醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。 6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用 語通俗、易懂，增強溝通效果。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛 假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期 發(fā)布醫(yī)院重要信息。 3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療費用、服務績效等。 4. 向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電 子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗 材的價格。 5. 醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。 二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增） 1. 醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的 管理文件，提供員工以遵循。 2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定 有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。 3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā) 的措施。 4. 應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理 的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。 二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增） 病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情 輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治 療措施、護理條件，都有權獲得； 有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名； 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結果，并有權要 求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的， 應向其家屬解釋。 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同 意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預后等。 有拒絕治療的權利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍） 可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對 其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。 有要求保密的權利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權利； 病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權 要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 5. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客 觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單， 并有權要求解釋各項支出的用途。 6. 病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提 出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。 7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作 和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。 8. 醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維 護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、 臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、 接受與拒絕的權利。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主 行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關 培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意 手續(xù)。 5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉 時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到 達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總 值班批準。 6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取 得病人的理解同意后，方可實施。 7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄 中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可 能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。 9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手 術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。 2 醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式） 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安 排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出 會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 3 會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作， 并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 4 醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療 規(guī)范、常規(guī)。 5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療 機構，并終止會診。 6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 7 醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況 報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。 8 會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額 結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。 三十、醫(yī)院院務公開制度 1. 醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱 私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程 公開、實施結果公開。 2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、 行業(yè)作風建設等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不 同可采用多種形式進行公開。 4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結，完成年度計 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。 5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民 主權利，積極參與院務公開。 6. 二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1目 錄 醫(yī)療管理—35 項 急診工作制度（8215） 二、搶救室工作制度（8216） 三、急診觀察室制度（8217） 四、門診工作制度（8218） 五、處方制度（8220） 六、病歷書寫制度（8225） 七、查房制度（8226） 八、醫(yī)囑制度（8227） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 十、醫(yī)院感染管理制度（924） 十一、查對制度（8228） 十二、會診制度（8229） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 十四、病例討論制度（8231） 十五、值班、交接班制度（8232） 十六、手術室管理工作制度（8240） 附、圍手術期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（8241） 附：麻醉恢復室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255） 十九、醫(yī)療技術管理制度（新增） 二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增） 二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增） 二十二、患者評估管理制度（新增） 二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行） 二十六、首診負責制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶