【正文】 疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng) 即刻檢查填寫。 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記 于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng) 有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附 于病歷上。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳 細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次， 查房一般在上午進(jìn)行。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 5. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員 的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 6. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房， 檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查 房及改進(jìn)反饋記錄。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣 并簽名。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。嚴(yán)禁不看病人就 開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放 在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工 作。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重 要崗位的管理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù) 人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患 者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行 職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。 6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 8. 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事 故的應(yīng)急方案。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符 合要求，不得使用。 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依 據(jù) 。 4. 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重 做一次。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 6. 病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 7. 醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 8. 理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 9. 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 十二、會(huì)診制度（8229） 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 3. 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。 6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 1 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與 轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn) 入科，向值班人員交代有關(guān)情況。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 。 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或 分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院 醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。 1 病例討論制度（8231） （臨床病理）討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。 4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。 3. 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì) 診意見。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān) 人員參加。應(yīng)邀醫(yī)師一 般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏 。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配 合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 3. 藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證 安全。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。 4. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報(bào)。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果 性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì) 量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制 度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際， 建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)） 要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定 期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理， 但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口 頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。尤其對(duì)新入院、 重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師 和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了 解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。 2. 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各 項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院 后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 主治醫(yī)師審查簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì) 診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明 施行方法和時(shí)間。 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽 字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住 所由掛號(hào)室填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié) 嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。一般用拉丁文或中文書寫。 （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配， 核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診 或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處 方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 處方制度（8220） 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障 醫(yī)療安全。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員 就診。 9. 加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 7. 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)某些慢性 病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診 病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 門診工作制度（8218） 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。主治醫(yī)師每日查房一次，及 時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 急診觀察室制度（8217） 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀 察。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。 搶救室工作制度（8216） 1. 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流 程圖。 10. 對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU， 但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。急診醫(yī)師應(yīng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。對(duì)急 診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密 觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi) 部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連 貫的服務(wù)。 4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì) 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 9 建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。 6 醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出 會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度 1 醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。 10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 7. 如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄 中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主 行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)； 在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán) 要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍） 可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。 二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增） 病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會(huì)地位和