【正文】 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自 離開崗位。 9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。每周 一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要 從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的 醫(yī)院安全文化氛圍。 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及 服務質(zhì)量、病人生活等工作。 每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 7. 門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人 參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人 就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。 5. 認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病 歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人 安全管理持續(xù)改進提供支持。 2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。 2. 凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦 理借閱手續(xù)。圖書閱覽 室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。進修期間不安排探親假。 9. 進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。病房護理人員應依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并 清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。病房無空床 不得預辦住院手續(xù)。 6. 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進 行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。陪伴停 止，將證收回。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。 1 醫(yī)院職工培訓制度（924） （一） 崗前教育制度（924） 1. 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。 2. 醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計 劃、組織和考核，建立技術檔案。 聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。 2. 醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采 取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。 8. 新技術開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術指導要按《知識產(chǎn)權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應及時修補、 復制或作其它技術處理。 5. 為保證醫(yī)院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支 持條件。 2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定 期組織演練。 3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術 人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。 6 建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術能 力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具 有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。 6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并 能正常發(fā)揮作用。 6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用 語通俗、易懂，增強溝通效果。 3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā) 的措施。 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對 其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。 二十八、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、 臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、 接受與拒絕的權利。 9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。 2 醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式） 后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安 排醫(yī)師外出會診。 8 會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額 結(jié)算。 6. 二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 4. 醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議， 開展協(xié)調(diào)工作。由專人管理， 放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救 治的同時，及時向有關部門報告。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 5. 值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤 病情。 4. 對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī) 師診視。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。12. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥， 盡可能減輕病員的負擔。處方當 日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶 液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶 為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位 。診斷、 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記 于病程記錄內(nèi)。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。凡做病理解剖的病員應有詳 細的病理解剖記錄及病理診斷。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。 6. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房， 檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查 房及改進反饋記錄。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。 6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務 人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行 職 責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。 8. 應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī) 定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應急方案。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 4. 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重 做一次。 6. 病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 8. 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會 診意見。 5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關 人員參加。 發(fā)報告時查對科別、病房。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 手術切皮前，實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診 斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。 4. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員 與管理部門通報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì) 量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際， 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理， 但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。除搶救或手術中不得下達口 頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時補記醫(yī)囑。 2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。 5. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。凡施行特殊處理時要記明 施行方法和時間。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住 所由掛號室填寫。 11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié) 嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。一般用拉丁文或中文書寫。 6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診 或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。 處方制度（8220） 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障 醫(yī)療安全。 9. 加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。對某些慢性 病員和?？撇T，應根據(jù)醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。 門診工作制度（8218） 1. 醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。 急診觀察室制度（8217） 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀 察。 搶救室工作制度（8216） 1. 搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流 程圖。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應急預案。對急 診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密 觀察病情變化，做好各項記錄。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內(nèi) 部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連 貫的服務。 9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出 會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主 行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權 要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增） 病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情 輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治 療措施、護理條件，都有權獲得； 有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名； 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權要 求對此做出通俗易懂的解釋。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期 發(fā)布醫(yī)院重要信息。 8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、 滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規(guī)定， 每年進行一次消防安全培訓與演練。 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院 工作人員應有區(qū)別。 8 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 各級各類衛(wèi)生技術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹 配。 4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。 6. 信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關信息化的法律、 法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。 8. 檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意 談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應在離職前辦好交 接手續(xù)。 2. 二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員管理， 建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關