【正文】 涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱 私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程 公開、實施結(jié)果公開。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或 急會診。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記， 不準(zhǔn)任意挪用或外借。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng) 對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。小兒科、 內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室?？商砹?特殊要求的項目。 12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析， 并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥 的信息，并給予用藥指導(dǎo)。 4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、 年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、 個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 4. 護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究 解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督 各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管 理。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染 的宣傳與教育。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 發(fā)報告時，查對單位。 11. 其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。會議結(jié)束 時由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時，攜帶病歷， 陪同病員到院外會診。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 2. 手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手 術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 醫(yī)院感染管理制度（926） 1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 9 國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部 分。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改 進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管 理與改進(jìn)過程； 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān) 督職能。開寫、執(zhí)行和 取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告 及所需用的檢查器材等。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)， 均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量 全國醫(yī)院工作制度 笫二征求意見稿 CHA 醫(yī)療管理 135 5 以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、 毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為 單位。 5. 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理 辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù) 條件規(guī)定一定范圍。 4. 急診室值班護(hù)士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、 反映情況。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和 院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。進(jìn)修醫(yī)師 至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。 7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況 報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。 8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可 能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。 5. 醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 4. 所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活 力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際 為病人提供診療服務(wù)的工作能力。 4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長 ／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 7. 醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外， 受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 10. 掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié) 算 及時。 3. 陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。根據(jù)病情，合理收住病員。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重 錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。 7. 圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于 50 勒克習(xí)）。 七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（827） 1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 4. 堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞 突擊衛(wèi)生運(yùn)動。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院 專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。院每季一次， 科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解 和信任，改進(jìn)工作。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、 住院）的收集、整理和保管工作。 3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。2. 醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修 人員條件。 3. 每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進(jìn)行說明，取得理解 與同意。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。 5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。 4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。 4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考 核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 4. 保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1) 信息安全與保密管理 2) 信息共享管理 3) 機(jī)房管理 4) 網(wǎng)絡(luò)管理 5) 數(shù)據(jù)庫管理 6) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7) 信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 8) 用戶管理 9) 數(shù)據(jù)備份管理 10) 應(yīng)急事件處理預(yù)案 11) 人員培訓(xùn) 1. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念 和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 當(dāng)床位使用率大于 97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。 2. 落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé) 任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面， 把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 4. 向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電 子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗 材的價格。 6. 病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提 出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 6. 對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù) 送病房。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處， 以備再用。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科） 應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。做好疫情報告。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份 證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類 處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng) 即刻檢查填寫。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附 于病歷上。 5. 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員 的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。嚴(yán)禁不看病人就 開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、 措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重 要崗位的管理。 6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依 據(jù) 。 7. 醫(yī)學(xué)影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 十二、會診制度（8229） 1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 1 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與 轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 1 病例討論制度（8231） （臨床病理）討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會。會診由申請科主任主持。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果 性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會） 要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定 期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 2. 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。請他科醫(yī)師會 診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處 方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 7. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。主治醫(yī)師每日查房一次，及 時修訂診療計劃，指出重點(diǎn)工作。 10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU， 但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。 6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄 中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍） 可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。 4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。 3. 醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準(zhǔn)則。 3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、 統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。 2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。 1 住院處工作制度（8213） 1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 8. 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。 6. 圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻(xiàn)目錄索引