【正文】 房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、 途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系， 必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。 7. 患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處 辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并 清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 8. 醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康 復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。 9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、 治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。 10. 逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記 錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可 能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在 病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 1 住院處工作制度（8213） 1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床 不得預辦住院手續(xù)。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處 辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住 院后補辦手續(xù)。 3. 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄 目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員 要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 4. 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。 6. 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進 行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 7. 公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見 及改進建議。 1 探視、陪伴制度（8214） 1. 探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒 童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。 2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。 3. 陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停 止，將證收回。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病 房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。 5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。 1 掛號工作制度（8219） 1. 門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫(yī)師有公 示欄。2. 掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。 3. 掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復寫入檔或?qū)⑿?息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。 4. 復診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送 至就診科室。 5. 同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。 6. 掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。 7. 初診、復診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。 8. 下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。 9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。 10. 掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié) 算 及時。 1 醫(yī)院職工培訓制度（924） （一） 崗前教育制度（924） 1. 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得 少于一周。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復 蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識與技能培訓等有關(guān)內(nèi)容。 3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。 5. 崗前教育集中培訓應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)， 除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評 價。 （二） 在職職工規(guī)范化培訓制度 1. 根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。 2. 醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導下，負責計 劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。 3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成 的具體措施。 4. 對所有職工的培訓，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手， 可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。 5. 醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單 位，應(yīng)予獎勵。 1 社會監(jiān)督制度（922） 醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。 建立醫(yī)院領(lǐng)導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。 聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。 2. 醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體 的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考 核相結(jié)合的辦法進行。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要 條件之一。 6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評 教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。 1 逐級技術(shù)指導制度（925） 1. 城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與 義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。 2. 醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采 取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計 劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 4. 支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)， 定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。 5. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人 員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 6. 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。 7. 醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外， 受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。 8. 新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準確、系統(tǒng)。 2. 二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理， 建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。 3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作， 積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 4. 保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責等各種制度。 5. 根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》， 并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。 6. 醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、 防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、 復制或作其它技術(shù)處理。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。 8. 檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意 談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交 接手續(xù)。 十九、信息部門管理制度 1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領(lǐng)導的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責醫(yī)院信 息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。 2. 醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持 以需求為導向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實 施策略。 3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學工程處(設(shè)備科／器材科)、 統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。 4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長 ／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。 5. 為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支 持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息 處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資 金。 6. 信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、 法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng) 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1) 信息安全與保密管理 2) 信息共享管理 3) 機房管理 4) 網(wǎng)絡(luò)管理 5) 數(shù)據(jù)庫管理 6) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7) 信息標準化管理 8) 用戶管理 9) 數(shù)據(jù)備份管理 10) 應(yīng)急事件處理預案 11) 人員培訓 1. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念 和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 2. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)， 并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。 3. 加強以醫(yī)學信息學為基礎(chǔ)的專業(yè)學科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān) 專業(yè)技術(shù)培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管 理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（新增） 1. 為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊 急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。 2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預案文件，并定 期組織演練。 3. 院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責任者，院領(lǐng) 導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員 是執(zhí)行者。 4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。 5. 設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 6. 醫(yī)院應(yīng)有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管 理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食 物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。 7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等， 突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的 應(yīng)急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準則。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活 力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際 為病人提供診療服務(wù)的工作能力。 3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié) 構(gòu)合理。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹 配。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯 隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 當床位使用率大于 97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本 院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。 4 建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、 公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的