【正文】 病情 輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治 療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得； 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名； 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要 求對此做出通俗易懂的解釋。 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 1. 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的 管理文件，提供員工以遵循。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期 發(fā)布醫(yī)院重要信息。 4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。 8. 逐級落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、 滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定， 每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。 4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查， 熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實習(xí)人員與本院 工作人員應(yīng)有區(qū)別。 3. 醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 4 建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、 公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹 配。 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準(zhǔn)則。 4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。 3. 加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān) 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管 理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 6. 信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、 統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 8. 檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意 談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交 接手續(xù)。 5. 根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》， 并報檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 2. 二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理， 建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評 教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。 2. 醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 4. 對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手， 可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)， 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評 價。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。 5. 同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。2. 掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。要保持病 房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。 2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。 7. 公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見 及改進(jìn)建議。 4. 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。危重病員可先住 院后補辦手續(xù)。 1 住院處工作制度（8213） 1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、 治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。 5. 對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、 途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系， 必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。 8. 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管 理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員 具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。 9. 三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù) 據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù) 印等服務(wù)。 6. 圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。 3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。 5. 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱 后，上報衛(wèi)生行政部門 6. 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1：300。 6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何 機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還， 應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 7. 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行 無害化處理。 2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人 群的身體健康素質(zhì) 3. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí) 行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 3. 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況， 協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定 做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 10. 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。每晨上班十五分鐘內(nèi) 召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在 的主要問題，布置當(dāng)日工作。 全國醫(yī)院工作制度 第二次征求意見稿 CHA 行政管理 130 3 6. 護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士 長參加。 4. 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每二 周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到 一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決?！度珖t(yī)院工作制度與人員崗位 職責(zé)（第二稿）》行政管理 目 錄1—30 項 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（821） 二、會議制度（822） 三、請示報告制度（823） 四、院總值班制度（824） 五、衛(wèi)生工作制度（825） 六、病歷管理制度（826） 七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（827） 八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（828） 九、進(jìn)修工作制度（829） 十、入、出院工作制度（8212） 十一、住院處工作制度（8213） 十二、探視、陪伴制度（8214） 十三、掛號工作制度（8219） 十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（926） 十五、社會監(jiān)督制度（922） 十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度（925） 十八、檔案管理制度（新增） 十九、信息部門管理制度（新增） 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案（新增） 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 二十三、消防與安全管理制度（新增） 二十四、投訴處理管理制度（新增） 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（新增） 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（新增） 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（821） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典 型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病 員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和 反饋，并在下一次查房時作匯報。 （注：制度標(biāo)題后括號內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號） 二、會議制度（822） 1. 院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。 3. 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流 醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。每月一次，檢查各項制度和 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。 8. 晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。 10. 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科 （室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié) 調(diào)的意見與措施 三、請示報告制度（823） 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告： 1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救 的病員時； 2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時； 3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時； 4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時；5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時； 7. 增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時； 8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； 9. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。 2. 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組， 每年至少開會四次。 6. 有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。 5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性， 不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。 9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流 動日報。 4. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問 題，改進(jìn)工作。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。 5. 做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。 8. 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定 期介紹新書刊內(nèi)容。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。 4. 醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注 冊護(hù)師。 7. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和 生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。 十、入、出院工作制度（8212） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。 4. 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保 持１—２張急診床位。 8. 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或