【正文】 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前 的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。同時(shí)要知道患者是否 有已知的藥物過敏。 3. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和 登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管 理與分析技能。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行， 必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫 明住院的原因和初步印象診斷。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。醫(yī)師不得為 本人及其家屬開處方。 8. 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況， 有計(jì)劃地收容病員住院治療。 6. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作， 必要情況書面記錄。 12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與 轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 5. 急診科（室）入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛 假信息。 6. 所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合理。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息 處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資 金。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得 少于一周。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處 辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 十、入、出院工作制度（8212） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。 8. 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定 期介紹新書刊內(nèi)容。 臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流 動(dòng)日?qǐng)?bào)。 6. 有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。 8. 晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和 反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。每晨上班十五分鐘內(nèi) 召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在 的主要問題，布置當(dāng)日工作。 7. 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行 無害化處理。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。 9. 三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書館自動(dòng)化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù) 據(jù)庫(kù)，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù) 印等服務(wù)。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。危重病員可先住 院后補(bǔ)辦手續(xù)。要保持病 房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 2. 醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。 2. 二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理， 建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并 按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 6. 信息部門有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹 配。 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院 工作人員應(yīng)有區(qū)別。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期 發(fā)布醫(yī)院重要信息。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)； 在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán) 要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。 10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 9 建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。對(duì)急 診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密 觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。 搶救室工作制度（8216） 1. 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流 程圖。 門診工作制度（8218） 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 9. 加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診 或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。 11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié) 嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口 頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī) 師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際， 建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完 成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報(bào)。 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì) 診意見。 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 6. 病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行 職 責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶 液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶 為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位 。處方當(dāng) 日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。 5. 值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤 病情。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救 治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 4. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議， 開展協(xié)調(diào)工作。 8 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額 結(jié)算。 9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì) 其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。 6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用 語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 5. 為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭(zhēng)取院方提供必要的支 持條件。 8. 新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。 1 醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（924） （一） 崗前教育制度（924） 1. 醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。陪伴停 止，將證收回。病房無空床 不得預(yù)辦住院手續(xù)。 9. 進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。圖書閱覽 室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。 2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 5. 認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 7. 門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人 參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人 就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要 從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的 醫(yī)院安全文化氛圍。 9. 住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。 六、病歷管理制度（826） 1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 進(jìn)修工作制度（829） 1. 進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安 排。 2. 醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受 的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 3. 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄 目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體 的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作， 積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 7. 參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng) 的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯 隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示 二十三、消防與安全管理制度（新增） 1. 全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》 的要求。 3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。 5. 病人在接受治療的過程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客 觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單， 并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度 1. 醫(yī)院院務(wù)，除