【正文】 報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。 2. 醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。 4. 對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手， 可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復 蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。 5. 同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。要保持病 房整潔安靜，不準吸煙。 7. 公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見 及改進建議。危重病員可先住 院后補辦手續(xù)。 9. 每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、 治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。進修人員的普通處方權，由指導醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管 理部門批準授權，進修結束自動終止。 9. 三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù) 據庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網絡及外院資料查閱、打印復 印等服務。 3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。 6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何 機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還， 應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。 7. 認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行 無害化處理。 3. 總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況， 協(xié)調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規(guī)定 做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。每晨上班十五分鐘內 召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在 的主要問題，布置當日工作。 4. 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。 3 領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作 醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質量方針和質量目 標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件?！度珖t(yī)院工作制度與人員崗位 職責（第二稿）》行政管理 目 錄1—30 項 一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（821） 二、會議制度（822） 三、請示報告制度（823） 四、院總值班制度（824） 五、衛(wèi)生工作制度（825） 六、病歷管理制度（826） 七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（827） 八、醫(yī)學圖書管理制度（828） 九、進修工作制度（829） 十、入、出院工作制度（8212） 十一、住院處工作制度（8213） 十二、探視、陪伴制度（8214） 十三、掛號工作制度（8219） 十四、醫(yī)院職工培訓制度（926） 十五、社會監(jiān)督制度（922） 十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 十七、逐級技術指導制度（925） 十八、檔案管理制度（新增） 十九、信息部門管理制度（新增） 二十、醫(yī)院應急管理制度/預案（新增） 二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度（新增） 二十二、醫(yī)院各種標示管理制度（新增） 二十三、消防與安全管理制度（新增） 二十四、投訴處理管理制度（新增） 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增） 二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（新增） 三十、醫(yī)院院務公開制度（新增） 一、醫(yī)院領導干部深入科室制度（821） 醫(yī)院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典 型，協(xié)助總結推廣先進經驗。 行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和 反饋，并在下一次查房時作匯報。 3. 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流 醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。 8. 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。 2. 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。 6. 有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。 5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性， 不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流 動日報。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。 8. 密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關文獻資料，定 期介紹新書刊內容。 4. 醫(yī)療、護理科目進修人員應是經選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注 冊護師。 十、入、出院工作制度（8212） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。 8. 醫(yī)師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康 復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處 辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。 4. 復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送 至就診科室。崗前集中培訓的時間不得 少于一周。 3. 醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成 的具體措施。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。 3. 根據衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計 劃。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限 內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準確、系統(tǒng)。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。包括充足的專業(yè)技術人員配備；符合國家及行業(yè)相關標準的信息 處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資 金。 3. 院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領 導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員 是執(zhí)行者。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結 構合理。 7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7. 建筑結構符合公安部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符合規(guī)范要求，室內嚴 禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛 假信息。 4. 應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理 的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。 有要求保密的權利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權利； 病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 2. 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。主管醫(yī)師應告知病人擬施手 術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應當醫(yī)院領導批準。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1目 錄 醫(yī)療管理—35 項 急診工作制度（8215） 二、搶救室工作制度（8216） 三、急診觀察室制度（8217） 四、門診工作制度（8218） 五、處方制度（8220） 六、病歷書寫制度（8225） 七、查房制度（8226） 八、醫(yī)囑制度（8227） 九、醫(yī)療質量管理制度（921） 十、醫(yī)院感染管理制度（924） 十一、查對制度（8228） 十二、會診制度（8229） 十三、轉院、轉科制度（8230） 十四、病例討論制度（8231） 十五、值班、交接班制度（8232） 十六、手術室管理工作制度（8240） 附、圍手術期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（8241） 附：麻醉恢復室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255） 十九、醫(yī)療技術管理制度（新增） 二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增） 二十一、檢驗標本采集、運送制度（新增） 二十二、患者評估管理制度（新增） 二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行） 二十六、首診負責制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（8235） 三十二、預防保健科工作制度（8236） 三十三、中醫(yī)科工作制度（8237） 三十四、針灸室工作制度（8251） 三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（8243） 一、急診工作制度（8215） 1. 各級各類醫(yī)療機構中凡稱“醫(yī)院”者均應設置急診科（室），實行 24 小 時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。 5. 急診科（室）入院手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。 8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制 度和技術操作規(guī)程。 12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與 轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉院。 8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結。 6. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作， 必要情況書面記錄?？浦魅?、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。 8. 門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據病床使用及病員情況， 有計劃地收容病員住院治療。 13. 對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。醫(yī)師不得為 本人及其家屬開處方。 如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。 3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫 明住院的原因和初步印象診斷。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī) 師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。階段小結由 經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。 八、醫(yī)囑制度（8227） 1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格 的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行， 必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管 理與分析技能。 質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。 3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和 登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為 醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。 1 查對制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。同時要知道患者是否 有已知的藥物過敏。逐步推廣使用條形碼進行核對。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 4. 科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前 的準備和會診記錄。 轉入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主 治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預作發(fā)言