【正文】 報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 2. 醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。 4. 對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手， 可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。 2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育； 醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及 各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù) 蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā) 展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 5. 同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。要保持病 房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。 7. 公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見 及改進(jìn)建議。危重病員可先住 院后補(bǔ)辦手續(xù)。 9. 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、 治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。由本院具備執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管 理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 9. 三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書館自動(dòng)化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù) 據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù) 印等服務(wù)。 3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。 6. 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何 機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還， 應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 7. 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行 無害化處理。 3. 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況， 協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定 做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。每晨上班十五分鐘內(nèi) 召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在 的主要問題，布置當(dāng)日工作。 4. 科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位 職責(zé)（第二稿）》行政管理 目 錄1—30 項(xiàng) 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（821） 二、會(huì)議制度（822） 三、請示報(bào)告制度（823） 四、院總值班制度（824） 五、衛(wèi)生工作制度（825） 六、病歷管理制度（826） 七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（827） 八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（828） 九、進(jìn)修工作制度（829） 十、入、出院工作制度（8212） 十一、住院處工作制度（8213） 十二、探視、陪伴制度（8214） 十三、掛號(hào)工作制度（8219） 十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（926） 十五、社會(huì)監(jiān)督制度（922） 十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 十七、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度（925） 十八、檔案管理制度（新增） 十九、信息部門管理制度（新增） 二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案（新增） 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 二十三、消防與安全管理制度（新增） 二十四、投訴處理管理制度（新增） 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（新增） 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（新增） 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（821） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典 型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和 反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 3. 科主任會(huì)：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流 醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 8. 晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。 2. 三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 6. 有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。 5. 病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性， 不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流 動(dòng)日報(bào)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。 8. 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定 期介紹新書刊內(nèi)容。 4. 醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注 冊護(hù)師。 十、入、出院工作制度（8212） 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。 8. 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康 復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處 辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。 4. 復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送 至就診科室。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得 少于一周。 3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成 的具體措施。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì) 劃。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息 處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資 金。 3. 院長是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng) 導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員 是執(zhí)行者。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合理。 7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 6. 所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán) 禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛 假信息。 4. 應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理 的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1目 錄 醫(yī)療管理—35 項(xiàng) 急診工作制度（8215） 二、搶救室工作制度（8216） 三、急診觀察室制度（8217） 四、門診工作制度（8218） 五、處方制度（8220） 六、病歷書寫制度（8225） 七、查房制度（8226） 八、醫(yī)囑制度（8227） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 十、醫(yī)院感染管理制度（924） 十一、查對制度（8228） 十二、會(huì)診制度（8229） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 十四、病例討論制度（8231） 十五、值班、交接班制度（8232） 十六、手術(shù)室管理工作制度（8240） 附、圍手術(shù)期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（8241） 附：麻醉恢復(fù)室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（8255） 十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 二十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度（新增） 二十二、患者評估管理制度（新增） 二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行） 二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度（重新整理） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（8235） 三十二、預(yù)防保健科工作制度（8236） 三十三、中醫(yī)科工作制度（8237） 三十四、針灸室工作制度（8251） 三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（8243） 一、急診工作制度（8215） 1. 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小 時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。 5. 急診科（室）入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程。 12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與 轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 6. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作， 必要情況書面記錄。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。 8. 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況， 有計(jì)劃地收容病員住院治療。 13. 對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。醫(yī)師不得為 本人及其家屬開處方。 如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫 明住院的原因和初步印象診斷。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī) 師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 八、醫(yī)囑制度（8227） 1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格 的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行， 必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管 理與分析技能。 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí) 上報(bào)。 3. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和 登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 1 查對制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門 診號(hào)）。同時(shí)要知道患者是否 有已知的藥物過敏。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。 制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前 的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言