【正文】 送回。 2. 病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處 辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。醫(yī)務(wù)人員 要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交 其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。傳染病員一般不得探視和陪伴。 4. 探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和 其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。 1 掛號(hào)工作制度（8219） 1. 門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診病（危重?fù)尵壤猓瑢?duì)出診的科室的各級(jí)醫(yī)師有公 示欄。 4. 復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送 至就診科室。 8. 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得 少于一周。 5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成 的具體措施。 1 社會(huì)監(jiān)督制度（922） 醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 1 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（923） 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要 條件之一。 3. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作計(jì) 劃。 6. 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。 十 檔案管理制度（新增） 1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限 內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持 以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí) 施策略。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息 處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資 金。 2. 信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)， 并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 3. 院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng) 導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員 是執(zhí)行者。 7. 對(duì)各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院?jiǎn)T工以及其它來院人員等， 突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié) 構(gòu)合理。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，三級(jí)甲等醫(yī)院配備本 院注冊(cè)的主任醫(yī)師的科室≥90%。 7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療， 尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 6. 所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 3. 醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急 醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán) 禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。3. 通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步 調(diào)查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。 二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛 假信息。 5. 醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。 4. 應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理 的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。 有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作 和治療必須取得知情同意。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 6. 臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取 得病人的理解同意后，方可實(shí)施。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手 術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 5 醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不 同可采用多種形式進(jìn)行公開。 全國醫(yī)院工作制度 醫(yī)療管理 135 1目 錄 醫(yī)療管理—35 項(xiàng) 急診工作制度（8215） 二、搶救室工作制度（8216） 三、急診觀察室制度（8217） 四、門診工作制度（8218） 五、處方制度（8220） 六、病歷書寫制度（8225） 七、查房制度（8226） 八、醫(yī)囑制度（8227） 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921） 十、醫(yī)院感染管理制度（924） 十一、查對(duì)制度（8228） 十二、會(huì)診制度（8229） 十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230） 十四、病例討論制度（8231） 十五、值班、交接班制度（8232） 十六、手術(shù)室管理工作制度（8240） 附、圍手術(shù)期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度（8241） 附：麻醉恢復(fù)室管理（新增） 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（8255） 十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 二十、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 二十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度（新增） 二十二、患者評(píng)估管理制度（新增） 二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度（新增） 二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行） 二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增） 二十七、約束具使用制度（新增） 二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度（重新整理） 二十九、血液凈化室工作制度（新增） 三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求（新增） 三十一、病房小藥柜管理制度（8235） 三十二、預(yù)防保健科工作制度（8236） 三十三、中醫(yī)科工作制度（8237） 三十四、針灸室工作制度（8251） 三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（8243） 一、急診工作制度（8215） 1. 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小 時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。 3. 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少 于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作， 輪換時(shí)間不少 6 個(gè)月。 5. 急診科（室）入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程。 留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72 小時(shí)）。 12. 急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與 轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 4. 每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。 6. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作， 必要情況書面記錄。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行 工作。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢 查門診醫(yī)療質(zhì)量。 8. 門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況， 有計(jì)劃地收容病員住院治療。 10. 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài) 度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 13. 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。凡處 方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得為 本人及其家屬開處方。 （2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥 品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。（《處方管理辦法》第十四條。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 病歷書寫制度（8225） 1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書 寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、 剪貼。 3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡(jiǎn)明扼要。一般都應(yīng)與初診病員同 樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫 明住院的原因和初步印象診斷。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī) 師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 八、醫(yī)囑制度（8227） 1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格 的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行， 必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。 4. 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一 次。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織， 職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管 理與分析技能。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的核心制度：。 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí) 上報(bào)。 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象 的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 3. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和 登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 1 查對(duì)制度（8228） 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門 診號(hào)）。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配 伍禁忌。同時(shí)要知道患者是否 有已知的藥物過敏。 對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一 核查。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 2. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。 4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治 醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前 的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡 者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營 養(yǎng)室。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主 治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的 人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 2. 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院 病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后