【正文】 2. 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院 病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營 養(yǎng)室。 2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡 者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治 醫(yī)師以上人員前往會診。 2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一 核查。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配 伍禁忌。 7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象 的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的核心制度：。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織， 職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 4. 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一 次。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。一般都應(yīng)與初診病員同 樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 病歷書寫制度（8225） 1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書 寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、 剪貼。（《處方管理辦法》第十四條。 （2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥 品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。凡處 方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 10. 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài) 度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢 查門診醫(yī)療質(zhì)量。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行 工作。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。 4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。 3. 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少 于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作， 輪換時間不少 6 個月。 3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不 同可采用多種形式進(jìn)行公開。 5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，并終止會診。 12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。 6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取 得病人的理解同意后，方可實(shí)施。 7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作 和治療必須取得知情同意。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能 發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。 5. 醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。3. 通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步 調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。 3. 醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急 醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生 系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本 院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。 7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等， 突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的 應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。 2. 信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)， 并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持 以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原 則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí) 施策略。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 6. 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要 條件之一。 1 社會監(jiān)督制度（922） 醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 8. 下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。 1 掛號工作制度（8219） 1. 門診患者，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公 示欄。傳染病員一般不得探視和陪伴。醫(yī)務(wù)人員 要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 4. 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保 持１—２張急診床位。 7. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和 生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。 5. 做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建 立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。 4. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問 題，改進(jìn)工作。 9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組， 每年至少開會四次。 10. 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科 （室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié) 調(diào)的意見與措施 三、請示報告制度（823） 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告： 1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救 的病員時； 2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時； 3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時； 4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時；5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時； 7. 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時； 8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； 9. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。 （注：制度標(biāo)題后括號內(nèi)的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號） 二、會議制度（822） 1. 院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病 員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到 一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。每二 周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 全國醫(yī)院工作制度 第二次征求意見稿 CHA 行政管理 130 3 6. 護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士 長參加。 10. 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。 2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人 群的身體健康素質(zhì) 3. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí) 行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1：300。 5. 統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱 后，上報衛(wèi)生行政部門 6. 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 6. 圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員 具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。 8. 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。 5. 對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、 途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系， 必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 1 住院處工作制度（8213） 1. 出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 4. 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 2. 探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。2. 掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。 9. 按病案號及時將各種檢驗(yàn)報告貼到病歷頁上。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)， 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評 價。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評 教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。醫(yī) 務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。 5. 根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》， 并報檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、 統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 3. 加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān) 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管 理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本 準(zhǔn)則。 4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、 公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 3. 醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查， 熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實(shí)的情況。 二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 1. 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的 管理文件，提供員工以遵循。 有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍） 可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。 7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄 中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè) 范圍內(nèi)的診療活動。 6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其 他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì) 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。急診醫(yī)師應(yīng) 向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診 ICU， 但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。主治醫(yī)師每日查房一次，及 時修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診 病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 7. 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員