【文章內(nèi)容簡介】 工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人 員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳 染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染 病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一0四、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無 創(chuàng)通氣的措施。 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn) 與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小 時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 有完整的操作與觀察處置記錄。 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及 相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng) 在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 有完整的操作與觀察處置記錄。 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的 尿液引流系統(tǒng)。 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌 空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí) 無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 有完整的操作、觀察與處置記錄。 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。 如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。 避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛 方法。 嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范 要求使用抗菌藥。 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原 菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒 方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。 進(jìn)入或離開病房前必須洗手。 在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。 處理清潔或無菌物品前。 無菌技術(shù)操作前后。 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。 接觸病人傷口前后。 手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。 戴手套之前，脫手套之后。 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。 使用廁所前后。2．手消毒指征 為患者實(shí)施侵入性操作之前。 診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。 接觸感染傷口和血液、體液之后。 接觸致病微生物所污染的物品之后。 雙手需保持較長時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。 接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。3．手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。 確保消毒劑的有效使用濃度。 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。 定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。一0六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī) 院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)因素 以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指 導(dǎo)意見。一0七、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程 中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。；、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí) 施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； ；； ，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； ； ；、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； ；。四、預(yù)防保健科科長職責(zé)１． 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院和院外地段的預(yù)防保健和計(jì)劃生育工作。２． 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（預(yù)防保健方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。３． 擬定預(yù)防保健和計(jì)劃生育工作計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。４． 領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成本院職工的醫(yī)療保健工作，組織定期體檢，掌握健康情況，提出保護(hù)職工身體健康的防護(hù)和保健措施。５． 組織好本院職工和院外地段的預(yù)防保健工作。搞好傳染病管理和疫情報(bào)告及各項(xiàng)衛(wèi) 生防疫工作。６． 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。７． 組織本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，并對本科人員的晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見。８． 負(fù)責(zé)檢查督促全院職工嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。副科長協(xié)助科長負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。第三篇：院感科工作制度醫(yī)院感染管理科工作制度一、根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)，指導(dǎo)各科室制訂醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并定期檢查具體落實(shí)情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。二、督促檢查醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各類型醫(yī)院感染的診斷。嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，并做好自身防護(hù)。三、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項(xiàng)目的微生物學(xué)監(jiān)測，重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測。四、定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算現(xiàn)患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實(shí)控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。五、定期深入科室，檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告制度執(zhí)行情況，督促科室如實(shí)登記院內(nèi)感染病例。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染措施提供科室依據(jù)。七、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。八、完善合理使用抗生素制度，會(huì)同醫(yī)務(wù)科、藥劑科有計(jì)劃地對臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。九、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進(jìn)行審核，對其儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。十、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門提出整改意見。十一、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，并向相關(guān)部門通報(bào)，共同協(xié)商解決辦法，積極協(xié)助臨床科室治療處理。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)。十二、定期組織全院人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評(píng)價(jià)，提高院內(nèi)感染控制水平。十三、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十四、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、歸檔、上報(bào)工作。十五、對醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進(jìn)行專題研究。第四篇：醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)鶴歐醫(yī)籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組編審匯編鶴 崗 歐 亞 泌 尿 醫(yī) 院2011年6月目錄第一章、行政管理制度會(huì)議制度……………………………1醫(yī)院總值班制度……………………2勞動(dòng)紀(jì)律、職業(yè)紀(jì)律規(guī)定…………3員工考勤管理制度…………………4員工請、休假制度…………………5請示報(bào)告制度………………………6安全防火防盜制度…………………6衛(wèi)生工作制度………………………7車輛管理使用制度…………………食堂管理制度…………………… 8 第二章、醫(yī)療管理制度病歷管理制度………………………9醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度………………………9入、出院工作制度…………………10掛號(hào)工作制度…………………… 10醫(yī)院職工培訓(xùn)制度……………… 11消防與安全管理制度…………… 11投訴處理管理制度……………… 12患者知情同意告知制度………… 12急診工作制度…………………… 13搶救室工作制度…………………131急診觀察室制度…………………141門診工作制度……………………141處方制度…………………………151病歷書寫制度……………………161查房制度…………………………171醫(yī)囑制度…………………………171醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………181醫(yī)院感染管理制度………………191查對制度…………………………20 會(huì)診制度…………………………212轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………212病例討論制度……………………222值班、交接班制度………………232手術(shù)室管理工作制度……………24附、圍手術(shù)期管理2麻醉科工作制度…………………26附：麻醉恢復(fù)室管理2重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度…………………………272醫(yī)療技術(shù)管理制度………………272臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度………282檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度………28 患者評(píng)估管理制度………………293手術(shù)（有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度…293主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………303首診負(fù)責(zé)制………………………303急危重病人搶救及報(bào)告制度……313住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 ………………………313預(yù)防保健科工作制度……………333中醫(yī)科工作制度…………………33 第三章、護(hù)理管理制度……………………34 ………………………35（1）.病房工作人員守則（2）.患者入院須知（3）.病房管理要求……………………………37 …………………………37 附：排班原則及要求…………………………………………38………………………39(1).特級(jí)護(hù)理(2)．一級(jí)護(hù)理(3)．二級(jí)護(hù)理(4)．三級(jí)護(hù)理附：死亡病員料理事項(xiàng)………………………… 40 ……………… ………………41 ………………………………………42 …………………42 …………………43 、出院工作制度………、器材管理制度……………………………44 …………………………………………46 ………………………………48 (1).患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序(2).患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序(3).患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序(4).患者自殺后的應(yīng)急程序(5).患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序(6).患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序(7).患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急序(8).患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序(9).患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)程序(10).輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)程序(11).患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急序(12).患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序(13).患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序(14).患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序(15).住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序(16).病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序(17).病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時(shí)的應(yīng)急程序(1).停水和突然停水的應(yīng)急程序(2).泛水的應(yīng)急程序(3).停電和突然停電的應(yīng)急程序(4).失竊的應(yīng)急程序(5).遭遇暴徒的應(yīng)急程序(6).火災(zāi)的應(yīng)急程序(7).地震的應(yīng)急程序(8).化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序(9).、事故登記報(bào)告制度…質(zhì)量監(jiān)管制度……………………53 ………………56（1）.手術(shù)室護(hù)理管理制度（2）.供應(yīng)室護(hù)理管理制度（3）.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度（4）.急診科護(hù)理管理制度（5）.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（6）.介入（導(dǎo)