【文章內(nèi)容簡介】 認(rèn)真、觀察病情不細(xì)致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致給患者的治療造成較大影響者。 ④因護(hù)理不周而致患者跌倒、墜床、管道脫出，對患者造成較大影響者。（2）屬于護(hù)理記錄書寫方面的嚴(yán)重差錯①記錄不及時而致醫(yī)療護(hù)理糾紛，給醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響者。②偽造、臆造記錄。（3）屬于基礎(chǔ)護(hù)理方面的嚴(yán)重差錯：誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導(dǎo)致患者病情變化，造成較大不良影響者。 （4）醫(yī)囑處理方面的嚴(yán)重差錯：特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑處理不及時（超過1天）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而對患者治療影響較大者。（7）發(fā)生II度褥瘡（未備案）、淺II度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患者造成不良影響者。 （8）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響搶救，但未造成嚴(yán)重不良后果者。 （9）手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時送驗，影響診斷者；由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，對患者造成不良影響者。 （10）供應(yīng)室發(fā)放的器械包內(nèi)遺漏主要器械，對患者的檢查、治療造成一定影響者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但未造成不良后果者。 十一、藥品器材管理制度科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。護(hù)士長應(yīng)指定專人做好各類藥品、器材的領(lǐng)取和管理工作，保證患者正常使用。藥品管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理制度、急救藥品、器材管理制度。（2）護(hù)士長應(yīng)指定專人管理藥品，做好藥品的領(lǐng)取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。（3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用，并報藥劑科處理。（4）特殊及貴重藥品應(yīng)注明病人床號、姓名，單獨存放并加鎖保管。（5）需要冷藏的藥品，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。（6）病人的藥物專藥專用，醫(yī)囑停藥后及時按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。器材管理（1）各種器材須建立帳目，做到帳物相符，防止遺失。（2）保持儀器、設(shè)備的清潔，注意做好防塵、防潮、防光、防銹、防震、防火、防暴、防腐蝕等工作，保持良好性能，使用完畢及時保養(yǎng)，貴重器材定期保養(yǎng)，專人管理，保證正常使用。（3）各種器械等的報廢按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理。借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護(hù)士長同意后方可借出。凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第二部分 護(hù)理工作制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度 建立健全質(zhì)量管理體系，護(hù)理部下設(shè)護(hù)理質(zhì)控組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。 建立健全全院二級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，二級質(zhì)控由護(hù)理部主任及各科護(hù)士長組成，一級質(zhì)控由護(hù)士長和護(hù)士組成； 加強對護(hù)理人員質(zhì)量管理教育，提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識，使每個護(hù)士明確各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織全體護(hù)理人員參加質(zhì)量管理活動。 隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理部組織質(zhì)控人員不斷完善各項規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理質(zhì)控工作的各個環(huán)節(jié)，修訂完善質(zhì)量考評細(xì)則和實施方案。 護(hù)士長對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量把關(guān)，每天查房至少四次(晨會交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病區(qū)動態(tài)和危重病人情況。每周夜查房一次。 二級護(hù)理質(zhì)量檢查每月一次，一級護(hù)理質(zhì)量檢查每半個月一次，對存在問題及時指出并限期改正。 護(hù)理部組織質(zhì)控組成員每月隨機(jī)抽查，針對問題檢查，并將每月檢查情況匯總，檢查結(jié)果向各病房護(hù)士長反饋和呈報信息科。每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析、評價，提出改進(jìn)措施并及時反饋，每年進(jìn)行一次質(zhì)量管理分析研討會。二、護(hù)士長夜查房制度 每周進(jìn)行一次的護(hù)士長夜查房，護(hù)士長不定期進(jìn)行夜查房。 查房內(nèi)容可根據(jù)近期護(hù)理質(zhì)量高低和有關(guān)要求進(jìn)行，如：①查崗②查儀表；③查重病護(hù)理：④查交接班程序：⑤查病區(qū)整潔和安靜；⑥查各項規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況；⑦查病歷車上鎖及病歷清點。 查房方式和內(nèi)容可根據(jù)需要隨時變更，由護(hù)理部統(tǒng)一布置。 護(hù)士長夜查房是代表護(hù)理部履行職責(zé)，協(xié)助解決各科護(hù)理問題和搶救危重病人。 認(rèn)真做好夜查房情況記錄，并向護(hù)理部主任報告。三、護(hù)理會診制度 凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)及其他方面遇有疑難，本科室（病區(qū)）難以解決時，可申請會診。 會診前申請科室（病區(qū)）應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，目的明確，會診時報告病情及有關(guān)內(nèi)容，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。 病區(qū)會診：由病區(qū)護(hù)士提出申請，病區(qū)護(hù)士長召集有關(guān)人員參加。 科間會診：由病區(qū)護(hù)士長提出申請，填寫會診單，經(jīng)科護(hù)士長同意或直接送被邀科室（病區(qū)）。被邀科室（病區(qū)）的護(hù)士長或主管護(hù)師以上人員參加會診。會診一般要求在兩天內(nèi)完成，會診由護(hù)士長主持，科護(hù)士長及病區(qū)有關(guān)人員參加，責(zé)任護(hù)士書寫會診記錄。 院內(nèi)會診：由病區(qū)護(hù)士長提出申請，填寫會診單，經(jīng)科護(hù)士長，護(hù)理部同意后送被邀科室（病區(qū)），并確定會診時間，被邀科室（病區(qū)）派出有豐富經(jīng)驗的主管護(hù)師以上人員或護(hù)士長參加。會診由申請病區(qū)護(hù)士長主持，護(hù)理部工作人員，科護(hù)士長及相關(guān)人員參加，詳細(xì)記錄會診意見，應(yīng)邀會診護(hù)士填寫會診記錄。 院外會診：由科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長提出申請，填寫會診單，經(jīng)護(hù)理部同意，會診單經(jīng)護(hù)理部蓋章發(fā)往被邀醫(yī)院護(hù)理部。會診由科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長主持，護(hù)理部工作人員、科護(hù)士長及病區(qū)有關(guān)人員參加，應(yīng)邀會診護(hù)士書寫會診記錄。 緊急會診：被邀請的人員必須隨請隨到，雙方及時做好記錄。四、護(hù)理查房制度 護(hù)理部定期組織護(hù)理查房，護(hù)理部工作人員、病區(qū)護(hù)士長和查房病區(qū)護(hù)士參加。 護(hù)士長定期組織護(hù)理查房，本病區(qū)護(hù)士參加。 護(hù)士長參加本科主任查房，了解護(hù)理工作存在的問題，制定并督促實施整改措施。 查房前病區(qū)護(hù)士或護(hù)士長要做好充分準(zhǔn)備工作，如查病例，應(yīng)了解病人一般情況，主要病史、診斷、目前病人身體、心理及社會狀況，異常輔助檢查結(jié)果、目前主要護(hù)理問題、并發(fā)癥的預(yù)防、健康教育的內(nèi)容等，護(hù)士報告上述情況并提出需要解決的問題，護(hù)長根據(jù)病情分析，做出肯定性的指示。 護(hù)理查房內(nèi)容：（1）護(hù)理部查房：①崗位責(zé)任制及有關(guān)制度的落實；②檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或解決的辦法；③護(hù)理新技術(shù)的開展情況。（2）護(hù)士長查房：①查要解決的護(hù)理疑難病例，了解護(hù)理程序的運用，針對護(hù)士提出需要解決的問題，根據(jù)病情，指導(dǎo)護(hù)理人員解決護(hù)理疑難問題； ②基礎(chǔ)護(hù)理和基礎(chǔ)理論知識的掌握； ③護(hù)理新技術(shù)的開展情況 ；④檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或解決的辦法。五、護(hù)患溝通、告知制度 患者在就診住院過程，根據(jù)患者的病情和病情發(fā)展的不同的階段選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶拖嚓P(guān)內(nèi)容與患者進(jìn)行溝通。 病房接診護(hù)士在接收患者入院時，應(yīng)與患者或家屬介紹醫(yī)院及科室概況、入院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，并安慰患者。 住院期間應(yīng)根據(jù)患者的病情，尊醫(yī)囑按照護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程作相應(yīng)的健康教育。 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查前，向患者講解該項目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事項，取得患者配合。 無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 患者出院時，護(hù)士應(yīng)向患者或家屬說明患者出院醫(yī)矚、出院后注意事項、隨診的時間、帶管道或有造口的病人應(yīng)教會患者或家屬護(hù)理的方法。 定期召開工休會，并記錄。 必要時將溝通的內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄上。如入院時的溝通；術(shù)前溝通；特殊檢查及治療的配合；出院指導(dǎo)等。六、安全管理制度加強對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。節(jié)假日期間，護(hù)士長應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩Ｈ绯霈F(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。1按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、于術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。1病歷管理：病歷車上鎖，病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名1按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。1按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。1配合相關(guān)部門做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。七、護(hù)理風(fēng)險（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度護(hù)理部—護(hù)士長將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行病人發(fā)生管道脫落、跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識。病人住期間應(yīng)及時評估患者有無跌倒、墜床的危險因素；做好各類管道的檢查及效果評估。對高危病人重點防護(hù)：意識不清、燥動不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時實施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。向病人及家屬說明各種管道使用目的及注意事項；各類管道標(biāo)識清楚，記錄并做好交接班。各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長短適宜，管道有效使用，不妨礙患者活動。經(jīng)常巡視病人，為具有管道脫落、跌倒、墜床危險因素的患者，提供及時的護(hù)理服務(wù)。認(rèn)真做好健康教育，提高患者的自我防范意識。對床上活動的病人囑其活動時小心，必要時護(hù)士給予協(xié)助；告知病人勿做突然體位變化的動作，以免引起體位性低血壓而昏厥，教會患者如有不適，及時使用信號燈。維持病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能完好。一旦發(fā)生跌倒、墜床，護(hù)士及時趕到現(xiàn)場，與醫(yī)生一起及時積極處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過及搶救處理過程；及時準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班，及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。八、壓瘡登記（預(yù)報）制度各護(hù)理單元應(yīng)建立壓瘡登記（預(yù)報）登記本。對已發(fā)生的壓瘡（包括帶入院壓瘡），或有發(fā)生褥瘡的可能，必須詳細(xì)登記,并及時報護(hù)理部。護(hù)理部應(yīng)根據(jù)科室報表，定期跟蹤檢查患者的皮膚情況并記錄。凡發(fā)生壓瘡或有發(fā)生褥瘡的可能，護(hù)士長應(yīng)及時組織護(hù)士采取有效的預(yù)防措施和護(hù)理。護(hù)士長在月報表上應(yīng)如實上報護(hù)理部，護(hù)理部對有發(fā)生壓瘡的護(hù)理單元按護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)扣質(zhì)控分。九、護(hù)士管理制度從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)護(hù)士必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。特殊崗位須持相應(yīng)的上崗證方可上崗。須按規(guī)定每兩年注冊一次，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分。加強對跨省、自治區(qū)、直轄市流動護(hù)士（調(diào)入、調(diào)出、聘用護(hù)士）的管理，完善變更注冊手續(xù)。進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)理人員由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，并報分管護(hù)理的副院長審核。護(hù)理人員應(yīng)服從護(hù)理部調(diào)配，經(jīng)說服無效按獎罰條例處理。護(hù)理人員要求調(diào)離護(hù)理崗位，須個人寫申請調(diào)離報告，科室批準(zhǔn)，護(hù)理部討論上報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。為保證醫(yī)院大型搶救和臨床專護(hù)等緊急任務(wù)，護(hù)理部有權(quán)抽調(diào)各科護(hù)理人員，各科護(hù)士長應(yīng)予支持。護(hù)理部根據(jù)各科計劃選送德才兼?zhèn)渥o(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員專業(yè)水平。對各級各類護(hù)理人員每年考評一次，病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)考評本病區(qū)護(hù)理人員；科護(hù)士長負(fù)責(zé)考評分管病區(qū)護(hù)士長；護(hù)理部負(fù)責(zé)考評科護(hù)士長。十、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 成立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組。 凡是近期國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段被確認(rèn)為護(hù)理新業(yè)務(wù)。 開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室必須認(rèn)真填寫護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請表。科護(hù)士長及科主任簽署意見后報領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請院相關(guān)部門審批。 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護(hù)理部準(zhǔn)入管理小組同意，并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。 對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料、項目總結(jié)、論文要妥善保管，作為科技資料存檔。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入流程：填寫護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請表護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估、充分論證并同意準(zhǔn)入護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交存檔備案護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。十一、各類護(hù)理人員的培訓(xùn)管理制度成立醫(yī)院護(hù)理學(xué)術(shù)委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員在職繼續(xù)教育的管理工作。制定對各級各類護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃及目標(biāo)，定期考核，使之達(dá)標(biāo)。依據(jù)學(xué)歷層次和職稱分別進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育培訓(xùn)。根據(jù)不同階段培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容包括基本理論、基本知識、基本技能、護(hù)理專業(yè)理論及技能、臨床教學(xué)、護(hù)理管理