【文章內(nèi)容簡介】 時）。 10. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報 告 科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉 及法律、糾紛的患者和無名氏者， 18 在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。 11. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。 二、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng) 當(dāng) 及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 5. 無菌物品 須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 8. 每次 患者 搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié) ，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。 三、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的 患者 ，可留觀察室進(jìn)行觀察。 應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的 患者 ，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情 （包括檢查、檢驗、影像） 及處 理經(jīng)過 ，必要時及時請相關(guān)業(yè)會診。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。 4. 急診室值班護(hù)士隨時主動巡視患者，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記 19 錄、反映情況。 5. 值班醫(yī)護(hù)人員對觀察患者的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。 6. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床患者，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。 四、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn) 、小兒等科）應(yīng) 當(dāng) 確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任 管理 本科的門診工作。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 3. 門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng) 當(dāng)由 具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng) 當(dāng)在 上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 4. 對疑難重 患者應(yīng)當(dāng)請上級醫(yī)師診視 ，科主任、 高年資 醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性患者和專科患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況 設(shè)立?？崎T診。 5. 門診有等待就診患者出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施， 對高燒患者、重患者、 70 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的患者，應(yīng)優(yōu)先安排 （ 門 ）診 治療 。 6. 對 患者 要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 7．加強(qiáng)門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。 20 8. 加強(qiáng) 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng) 當(dāng) 加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及 患者 情況，有計劃地收容 患者住院治療。 ，防止交叉感染。 出診科室應(yīng)當(dāng) 做好疫情報告 工作 。 、分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時分流患者。 1提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。 13. 門診標(biāo) 識 清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量 縮短排隊等候時間 ，有 序 安排 患者 就診。 14. 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。 15. 門診醫(yī)師 要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。 ，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。 五、處方制度 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng) 當(dāng)及時 通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 21 4. 有關(guān) “麻醉藥品和第一類精神藥品、 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品 ”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 5. 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及開處方。 6. 處方內(nèi)容 （ 1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （ 2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取 ”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 （ 3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配， 核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （ 4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋 “急 ”字圖印 或書寫醒目“急”字 。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。 9. 藥品劑 量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒 22 為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 10. 一般處方保存一年， 麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長 批準(zhǔn)銷毀。 11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況 ，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng) 當(dāng) 報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 12. 藥 師 對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核 （包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等） ， 確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑。13. 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品， 處 方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定 。 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁 忌。 其他用藥不適且情況。 ；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。 ，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 六、病歷書寫制度 1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、 23 倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由 患者或家屬患者掛號室 填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明 “初診 ”字樣。 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診 醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診 患者 需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診 患者 應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病 患者 月經(jīng)史、 婚 育史、 家庭史、 體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng) 當(dāng) 即刻檢查填寫。 24 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 審查修正并簽字。 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫， 但需 由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 患者 入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處 理時要記明施行方法和時間。病程記錄 同經(jīng)治醫(yī)師 及時記載， 上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查， 提出同意或修改意見并簽字。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng) 當(dāng) 做詳細(xì)記錄。請 其 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 手術(shù) 患者 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單 或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡 在本院 做病理 25 解剖的 患者 應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 七、查房制度 1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１ —２次，主治醫(yī)師查房每日 1 次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管 患者 每日至少查房 2次。 2. 對危重 患者 ，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、 主任醫(yī)師 、 科 主任醫(yī)師檢查 患者 。 3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 查房的內(nèi)容： 科主任、 主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重?；颊?的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見 。 主治醫(yī)生查房，要求對所管 患者 分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的 患者 進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患 者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨 26 時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 5. 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 由護(hù)理部及科護(hù)士長組織的護(hù)理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對患者提出的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。 護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注意經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能與護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。 八、醫(yī)囑制度 1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。 2. 每日查房后 醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如 需 更改或撤銷時， 臨時醫(yī)囑 應(yīng)用紅筆填 “取消 ”字樣并簽名