【正文】 解釋并告之住院規(guī)則 /須知及病房有關(guān)制度（病。 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。 8. 嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。 6. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。保證消毒液的有效濃度。 5. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。 3. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)待患者熱情、體貼。 五 .注射室工作制度 射室護(hù)士必須熟悉各種注射藥物的劑量、藥物作用、配伍禁忌及不良反應(yīng)，掌握發(fā)生藥物過(guò)敏的急救方法。 10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專(zhuān)用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使 44 用后保留空安瓿。 9. 病房毒麻藥管理要求： 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 7. 需要冷藏的藥品 (如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等 )要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 5. 搶救藥品必須放置在搶救車(chē)內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。 3. 每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。 四 ．病房藥品管理制度 1. 病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。 三級(jí)護(hù)理 ，可以確定為三級(jí)護(hù)理： 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。 二級(jí)護(hù)理： 具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者： 生活部分自理的患者； 行動(dòng)不便的老年患者。 一級(jí)護(hù)理： 具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 42 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理的情況； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的情況。 護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 準(zhǔn)確測(cè)量 24 小時(shí)出入量； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管理護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。 41 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀查患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 三 ．分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 6． 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。 4． 定期 征求患者及家屬意見(jiàn)， 改進(jìn)病房工作。 2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員 做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、說(shuō)話輕、操作輕。 ，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。 40 8. 建立護(hù)理不良事件報(bào)告程序，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。 6. 健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士 的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理 部每月匯總科護(hù)士長(zhǎng) 月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 4. 護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。 2. 護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。 根據(jù)本院業(yè)務(wù) 開(kāi)展情況 開(kāi)展針灸、推拿、正骨等療法。 4. 對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照 “中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門(mén)診病歷）基本規(guī)劃 ”要求認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。中醫(yī)科 患者 的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。 十七 、中醫(yī)科工作制度 1. 各 級(jí) 醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門(mén)診，有條件的醫(yī)院開(kāi)設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理 、提高祖國(guó)醫(yī) 39 藥學(xué)遺產(chǎn)。 5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。 3. 對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出 ， 上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或 分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜， 4. 科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。 十六 、急危重 患者 搶 救及報(bào)告制度 1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)。 3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員 應(yīng)在 指定地點(diǎn) 就餐 。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶 領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù) 科 或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。 十 五 、 手術(shù)管理工作制度 ，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品 的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 病 房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。 每日晨 會(huì) ，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師 或上級(jí)醫(yī)師、或科主任 報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況 和當(dāng)班入院新患者情況以 及尚待處理的工作。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。 36 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng) 當(dāng) 將危重患者 和當(dāng)天新入院患者的 病情和處理事項(xiàng)記入交班 本 ，并做好交班工作。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 ，建立專(zhuān)門(mén)的討論記錄本。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。 ： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 討論情況記入病歷。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 十 三 、病例討論制度 35 論會(huì)： 對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 ：由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門(mén)診管理部門(mén)負(fù)責(zé)、盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 6. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。 5. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 3. 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必 須隨請(qǐng)隨到 ， 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。 34 十二、會(huì)診制度 1. 凡遇疑難病例，應(yīng) 當(dāng) 及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 高壓消毒滅菌 后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) （心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 使用 造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者對(duì)造影劑過(guò)敏 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 33 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 血袋包裝核查：血站的名稱(chēng)及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型 、血液品種，采血日期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)（或條形碼），儲(chǔ)存條件。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保存。 32 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。 三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。 手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部份，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者對(duì) 應(yīng) 的患者身份信息。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射 、 處置后查。 8. 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理 條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。 6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 4. 要 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。 十、醫(yī)院感染管理制度 1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管 理工作的重要組織部分； 2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度 、患者知情同意告知制度 等。 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理 領(lǐng)導(dǎo)小組 、藥事管理委員會(huì) 領(lǐng)導(dǎo)小組 、醫(yī)院感染管理委員 會(huì) 領(lǐng)導(dǎo)小組 、 危急重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組等 ）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 7. 無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。 5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 4. 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總 27 查對(duì)一次。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī) 囑應(yīng)向護(hù)