【正文】 初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診病 (危重?fù)尵瘸?)，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診 醫(yī)師信息。 6．對危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。 不得私自將患者帶離至院外。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi) 生。 4．陪伴者須遵守下列規(guī)定： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證 (蓋章有效 )，方可陪 13 伴。 年 齡過大 (超過 75 歲以上 )，年齡過小 (10 歲以下 )者。 語言溝通障礙、失明及失聰者。 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。 十二、探視、陪伴制度 1．為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 5．對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 10．逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪， 通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 8．醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。 7．患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 5．對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。 3．每一個患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的 12 住院日、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。 十、患者入院、出院工作管理制度 1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 7．醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。 5．進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師 (護(hù)師 )指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。 4．醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 (助理醫(yī)師 )與注冊護(hù)師。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計 劃，定期檢查，努力完成。 2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。 7．圖書館／室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費列入醫(yī)院預(yù)算。 5．建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。 3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進(jìn)行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。 7．按照《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 5．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。 3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手 術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。 七、醫(yī) 院統(tǒng)計制度 1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。 7．有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門 場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。 6．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。 5．患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 24 至 48 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷 ，按編號排列后上架存檔。 4．醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。 2．醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)全院病案 (門診、急診、住院 )的收集、整理和保管工作。 8．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢” (廢水、廢氣、廢渣 )進(jìn)行無害化處理。 6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比 ,定 期公布檢查結(jié)果。 10 4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。 2．為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。 五、衛(wèi)生工作制度 1．把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。 4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。 2．三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療 (救治危重患者 )工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 11．國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。 9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。 7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報批時。 5． 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。 3．有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。 三、請示報告制度 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告： 1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。 10．醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科 (室 )主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的 缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。 9．住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。 8．晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。 3．科主任會：由正 /副院長主持，科 (室 )主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情 況。 2．院周會：由正／副院長主持，科主任 (負(fù)責(zé)人 )、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。 二、會議制度 1．院務(wù)會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。 2．緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形 成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。 (三 )領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 1．醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 3．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 2．深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、 護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。 11 醫(yī) 院 工 作 制 度 與 人 員 崗 位 職 責(zé) 衛(wèi)生部 2 2 目 錄 上篇 醫(yī)院工作制度 第一章 醫(yī)院管理工作 制度 ????????????????????????????? 8 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干 部 深入科室制度 ???????????????????????? 8 二、會議制度 ?? ?????????????????????????????? 8 三、請示報告制度 ??