【正文】 6．二級 (縣級 )以上醫(yī)院應當設有 “ 院務公開領導小組 ” 及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結、完成年度計劃情況、重 大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。 2．向社會公開醫(yī)院資質信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。 9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核 相結合。 8．會診費用應當按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。 6． 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 4．醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： ； ； ； 。 (書面文件、電話、電子郵件等方式 )后，在不影響本院 (科 )正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。 二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。 11．施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī) 定。 10．進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 9．手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。 7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 5．對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患 者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。 3．由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。 二十八、患者知情同意告知制度 (試行 ) 1．患者知情同意是患者對病情、診療 (手術 )方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者 在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 3．應當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。 二十七、員工意外傷害 (含感染、化學、放射等 )管理制度（試行 ) 1．醫(yī)院應當制定防止和處理員工感染 (包括化學、放射等 )與職業(yè)損傷意外 (包含注射針刺傷等 )事件的管理文件，提供員工遵守。 4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。 4．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于 5個工作日內向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調相關部門共同研究的投訴事項，應當于 l0個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。 二十五、投訴處理管理制度 (試行 ) 1．貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 (試行 )》，醫(yī)院設有專門部門 (或專人 )負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。 8．切實落實《醫(yī)療機構消防安全管理》 (WS3082020)強 制性行業(yè)標準。 6．安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。 4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 2．落實逐級 (院所、處科、班組 )安全責任制，明確職責，有專人負責，落實責任，不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 8．要注意與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標識。 6．所有標識的語言文字應當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 4．所有標識的色彩、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。通用標識應當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 二十三、醫(yī)院標識管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識 (包括夜標識 )和路標，并責成專人負責管理。 7．建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié) 假日。 5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。 、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員。 ：護理人員的數量與梯隊 (含年齡和學歷層次 )結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 ，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。 5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調，保持一致性，并向全院通報。 、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標有本制 度執(zhí)行起止時間及批準人。 、操作常規(guī)提交醫(yī)院質量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。 3．變更程序： 、操作常規(guī)的自我完善和補充。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度 (試行 ) 1．制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安 全、實事求是、提高工作效率和工作質量。 9．信息工程的立項、審批、實施、驗收應當按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。 7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。包括充足的專業(yè)技術人員配 備，符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備、運行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。 4．在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長 /副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。醫(yī)院信息化建設應當堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重 經濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。 二十、信息部門管理制度 (試行 ) 1．信息部門 (信息中心信息管理中心信息部／信息工程部 )是受院長 /副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。 7．檔案保管 不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關人員法律責任并予以處罰。 6．醫(yī)院檔案庫房應當堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。 3．根據需要編制各種檢索工具，并利用計算 機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 2．二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其他醫(yī)院應當設專 (兼 )職檔案管理人員。 8．新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。 5．醫(yī)院應當根據受援醫(yī)院的需求情況，選派有經驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務 機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。 2．醫(yī)院支援農村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。 6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應當給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應當進行批評教育；嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應當給予相應的處罰。 4．醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。 2．醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見 (試行 )》。 4．聘請社 會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。 2．建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。 4．對所有職工的培訓，都要強調從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。 2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓包括：專科培訓、亞?？婆嘤柤敖K身繼續(xù)教育三階段；應當設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核工作，建立技術檔案。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。 4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。 2．崗前職業(yè)教育主要內容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責，醫(yī)學文件 (病歷 )書寫的基本規(guī)范與質量標準，心肺復蘇的基本技能，當地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。 十 四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 1．醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育。 8．掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結算及時。 6．下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。 4．掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應當重新掛號。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。 2．應采取多種方式提供預約掛號服務，方便患者就醫(yī)。 十三、掛號工作制度 1．實行預約掛號服務，為患者提供就醫(yī)方便。 5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。 ，必須通知 醫(yī)護人員。 ，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。 ，不得隨地吐痰，不在院內吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 。 。 、手術后者。 、發(fā)展等情況而導致生活不能自理者。 2．陪伴適用原則： ，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。 7．醫(yī)院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應當采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務的意見及改進建議。 6．患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結賬單及明細清單。 4．住院處應當每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。 3．患者住院應當登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。 2．患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費患者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。 十一、住院處工作制度 1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果， 如說服無效者應當報請病房主管醫(yī)師 (科主任 )批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 9．每一位出院患者都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。病房護理人員應當依結賬單發(fā)給出院證、出院小 結等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 6．危重癥患者轉院前應當向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。 4．醫(yī)院有急危重癥及預約手術患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持 1至 2張應急床位。 2．醫(yī)師要依據醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等 )承受能力來決定是否收住院，還是及時轉往上級醫(yī)院診療。 9．進修期滿，醫(yī)院應當做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 8．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊 貢獻者應當給予表揚。 6．進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經指導醫(yī)師 (護師 )簽名確認。進修人員的普通處方權，由指導醫(yī)師提出，并經科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權，進修結束自動終止。 3．進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調換進修科目，不得隨意延長學習時間，進修期間不安排探親假。各科要選派有經驗的醫(yī)務人員指導進修人員。 九、進修工作管理制度 1．進修工作由醫(yī)院根據有關規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。 6． 圖書館／室工作人員應當熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認真履行崗位職責，具