【正文】 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士。 定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助 做好病員思想、生活管理等工作。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。 熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件。 各病區(qū)可保持 1— 2 張急診床位。病房不得擅自收住病員。根據(jù)病情，合理收住病員。 麻醉藥品使用情況每日列入交班內(nèi)容，如有誤差及時(shí)查找原因，并匯報(bào)科主任、護(hù)士長，必要時(shí)上報(bào)總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科等職能部門協(xié)助解決。 流程：病區(qū)藥房發(fā)出麻醉藥品后做好原始登記，每日下送藥品時(shí)，同時(shí)回收病區(qū)使用后的麻醉藥品安瓿，并在病區(qū)登記本上簽名。 麻醉藥品注射后的空安瓿實(shí)行據(jù)實(shí)登記，采用雙簽名的形式進(jìn)行，登記內(nèi)容：使用日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、藥名、批號(hào)、劑量、用法、執(zhí)行者簽名。 病區(qū)麻醉藥品使用管理制度 認(rèn)真執(zhí)行《麻醉藥品管理辦法》，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥。 護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全 院護(hù)理人員通報(bào)。 對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù) 師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。 （ 3） 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組 (Ⅲ 級(jí) )：由 5— 6 人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。 （ 2） 科護(hù)理質(zhì)量控制組 (Ⅱ 級(jí) )：由 3— 4 人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。 發(fā)生重大差錯(cuò)事故，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行離崗培訓(xùn)或其它行政處分，以吸取教訓(xùn)，杜絕覆轍。 根據(jù)差錯(cuò)事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出嚴(yán)肅處理。有關(guān)科室組織專題討論分析并制定整改措施。對(duì)疑似輸液、輸血、注射、藥物等不良后果 的醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存，封存后交醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，將差錯(cuò)事故造成對(duì)病人的損害降至最低限度。 發(fā)生一般差錯(cuò)由當(dāng)事人及時(shí)登記，并向護(hù)士長匯報(bào)發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果，由護(hù)士長立即核實(shí)。 加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)形跡可疑的人立即回報(bào)，注意保管室的管理，防止物品丟失。 做好安全用電，使用各類電動(dòng)醫(yī)療儀器時(shí)，必須首先檢查設(shè)備安全無誤時(shí)方可應(yīng)用。 加強(qiáng)氧氣管理，切實(shí)做好四防：防震、防油、防火、防熱，搬運(yùn)時(shí)避免傾倒撞擊，防止爆炸。 注意嬰幼兒、老年人和危重病人的護(hù)理，防止臥床不當(dāng)造成的窒息和墜床，以及燙傷、褥瘡等其他 意外事故的發(fā)生。 護(hù)理安全管理制度 護(hù)士的基本職責(zé)是保存生命，減輕病情，促進(jìn)康復(fù)，因此在護(hù)理工作中必須把保證病員的安全作為首要任務(wù)。 過敏試驗(yàn)查對(duì)制度 做過敏試驗(yàn)必須堅(jiān)持“一查”、“一看”、“一 記”、“一問”。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由手術(shù)者與洗手護(hù)士核對(duì)后填寫病理送檢單送檢。 查無菌包內(nèi)滅菌指示卡，手術(shù)器械是否齊全。 手術(shù)查對(duì)制度 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接病人手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷，手術(shù)名稱及部位（左、右），麻醉方法及麻醉 藥。 發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 輸血完畢，暫保留血袋，以便必要時(shí)檢驗(yàn)。 查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及血量。 輸血查對(duì)制度 查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留空安瓿，給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 服藥、注射、輸液查對(duì)制度 服藥前 要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變色，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)二人查對(duì)。 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。五對(duì)：對(duì)電腦醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、治療單、護(hù)理單、特殊治療記錄。 護(hù)理查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)制度 處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)。外院帶入或難免褥瘡有報(bào)告制度。 20 輸液觀察：有輸液巡視卡，項(xiàng)目齊全、滴速正確，定時(shí)巡視，字跡工整清晰，裝訂保存，控制滴速的用藥應(yīng)嚴(yán)格按要求執(zhí)行。 各種導(dǎo)管：按統(tǒng)一的規(guī)定護(hù)理，妥善固定 ，無扭曲，管壁清潔，引流管通暢，鋁套管外觀清潔，固定無陳舊性血跡。鼻導(dǎo)管吸氧或鼻飼流質(zhì)病人須用生理鹽水棉簽清潔鼻孔，面部無膠布痕跡。 口腔：有與病情相適應(yīng)的護(hù)理次數(shù)，口腔清潔無殘?jiān)? 附：分級(jí)護(hù)理考核要求 床單元：床單元清潔無碎屑（陳舊性筆跡、污跡），病人衣褲清潔，枕心不 外露，床墊下無雜物，床頭柜清潔、整齊，物品放置有序，床下、地面無雜物。 產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行婦幼衛(wèi)生、保健咨詢指導(dǎo)。 每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。 可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 三級(jí)護(hù)理 病情根據(jù) 輕癥、一 般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。 給予生活上必要的照顧如洗臉、擦身、送飯、遞便器等。 注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療時(shí)應(yīng)注意用藥后的反應(yīng)及效果，每天 12 小時(shí)巡視一次。 一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 二級(jí)護(hù)理 病情根據(jù) 病重期急性癥狀消失，特殊負(fù)責(zé)手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引、臥石膏床，仍 需臥床休息，生活不能自理者。 生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥，并送茶水、送便器到床邊。 協(xié)助病人經(jīng)常翻身，昏迷病人二小時(shí)翻身一次，并做好記錄。床上沐浴每周一次。 嚴(yán)密觀察病情，每天 1530 分鐘巡視一次，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 護(hù)理要求 絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。 各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 針對(duì)病人的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理及健康宣教。 每天口腔護(hù)理 23 次（包括洗臉洗手）。 認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化并記錄出入量。 各種嚴(yán)重外傷，大面積燒傷。 特別護(hù)理 病情根據(jù) 病情危重，隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 分級(jí)護(hù)理制度 住院病人由護(hù)理醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。 發(fā)現(xiàn)跌倒，立即妥善安置病人，測(cè)量生命體征，評(píng)估損傷程度，通知醫(yī)生，按 醫(yī)囑處理并做好記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、病情及處理經(jīng)過）。 躁動(dòng)、神志不清、小兒等及時(shí)加用床檔防止墜床跌倒，必要時(shí)使用約束具。 加強(qiáng)健康教育，醫(yī)護(hù)人員掌握病人病情及用藥情況，做好用藥指導(dǎo)。 病區(qū)設(shè)施齊全完好，保證隨時(shí)使用。 跌倒防范報(bào)告制度 病人入院時(shí)，評(píng)估病人的需求及自理能力，做好入院宣教，向病人介紹病區(qū)的環(huán)境，指導(dǎo)病人正確使用傳呼器，并告知需協(xié)助而無家屬在旁，請(qǐng)用傳呼器通知護(hù)理人員。 “壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表” 、“壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況” 、“壓瘡報(bào)告卡” 、“壓瘡登記本”等，科室應(yīng)妥善保存，以備查核責(zé)任認(rèn)定。出院、轉(zhuǎn)院、死亡，及時(shí)撤銷，及 時(shí)上報(bào)。 根據(jù)病情做好病人主演期間全身情況的評(píng)估，按壓瘡評(píng)估預(yù)報(bào)程序填寫相關(guān)資料，積極采取預(yù)防措施，并上報(bào)護(hù)理部。 臥床病人身體皮膚受力均勻，并有計(jì)劃更換受力部位，昏迷、癱瘓及不能自行翻身的病員建立翻身卡，采取減壓措施（氣圈、氣墊床減壓等），嚴(yán)格交接班制度。 壓瘡預(yù)防認(rèn)定制度 做好新入院病人的體格檢查和入院評(píng)估，院外帶入壓瘡據(jù)實(shí)記錄，及時(shí)上報(bào)。 非難免褥瘡發(fā)生率為零，發(fā)生非難免褥瘡，作為護(hù)理差錯(cuò)適度處理。難免褥瘡預(yù)先報(bào)告，填寫預(yù)報(bào)單交護(hù)理部核實(shí)，發(fā)生時(shí)需電話報(bào)告護(hù)理部。 褥瘡 有報(bào)告措施。 褥瘡報(bào)告制度 有預(yù)防褥瘡措施。 醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)、事故發(fā)生后，為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人意見，討論時(shí)吸收本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見，按其性質(zhì)、情節(jié)，分別組織全員或有關(guān)科室人員進(jìn)行討論分析，決定處分時(shí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想工作以達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，并提出今后防范措施。 發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，如不及時(shí)按規(guī)定報(bào)告，或有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)時(shí)，按情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分。 院、科領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療護(hù)理事故要及時(shí)組織鑒定，提出處理意見并向患者或其家屬宣布。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理、差錯(cuò)、事故的有關(guān)病案、原始資料、標(biāo)本應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛或事故，要能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交書面報(bào)告。做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并定期組織討論與總結(jié)，提出預(yù)防措施。 護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度 根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處 理辦法》和南通市頒發(fā)的實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院情況，制定本規(guī)定。 搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對(duì)后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。護(hù)理人員執(zhí)行口頭遺囑時(shí)應(yīng)復(fù)函一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 嚴(yán)密觀察病情變化、詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診治。 參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。做到常備不懈。 搶救器材及藥品 要力求齊全完備，盯人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，定期檢查，消毒、維護(hù)，用后隨時(shí)補(bǔ)充。凡遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。 每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，無關(guān)人員不得入內(nèi)。 保持室內(nèi)整齊、清潔，桌椅每天擦拭消毒一次，地面噴灑消毒一次，紫外線照射一次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。 對(duì)清潔和污染傷口，要分先后并在固定位置處理，布局要合理，有條件者感染傷口換藥室要與無菌傷口換藥室分開設(shè)置進(jìn)行處理。 換藥室工作制度 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)入換藥室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手、戴口罩，工作態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，動(dòng)作輕柔，以減輕病人痛苦及恐懼感。 搶救藥品、器械放置于固定位置，定期檢查及時(shí)補(bǔ)充、‘更換。 密切觀察輸液后的情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及意外應(yīng)及時(shí)處置并報(bào)告醫(yī)師，輸液病員不得離開輸液室，避免發(fā)生意外事故。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 輸液室工作制度 16 輸液室為門診及普通急診病人輸液的場(chǎng)所，要堅(jiān)持保持室內(nèi)清潔、整齊、安靜，每天消毒一次。 治療室、配餐室、病室、廁所、走 廊應(yīng)有專用抹布，有標(biāo)記，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。 病房內(nèi)的床頭桌一桌一布，床頭單元按規(guī)定進(jìn)行清潔處理。 堅(jiān)持每日衛(wèi)生清掃，每周大清掃的衛(wèi)生保潔制度。 室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄。 已用過的注射用具要隨手清理，進(jìn)行初步處理，由供應(yīng)室集中收集，按《醫(yī)療廢物處理 條例》進(jìn)行處理。 劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，嚴(yán)格交接班。 器械物品放在固定位置， 及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)耗損，嚴(yán)格交接手續(xù)。 保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)整理，每天消毒一次。 3 文具用品須集中放置，嚴(yán)禁工作 人員將紙張挪作它用。 醫(yī)療文件及辦公用品的保管 1 醫(yī)囑本、醫(yī)護(hù)交接本、病案及 X 光片等謹(jǐn)慎放置，病人醫(yī)院卡、病歷歸口存放，全部保存，必要時(shí)全院統(tǒng)一處理。 2 根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用，分別放置，或按字母順序編號(hào)，定位存放，專人管理，每日檢查，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。 3 精密、光電儀器，必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器清潔、干燥，用后經(jīng)保管者檢驗(yàn)性能并簽字，各種儀器按其不同性能妥善保管，定期保養(yǎng)維修。 2 使用醫(yī)療器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后清洗、消毒后歸還原處。 6 護(hù) 士長及分管人員調(diào)換工作時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接者共同清點(diǎn)簽字。 15 4 掌握各類物品性能，分別保管，及時(shí)消毒，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。 2 護(hù)士長制定專人負(fù)責(zé)分管，每周核結(jié)，每月清點(diǎn)，每年與倉庫總核對(duì)賬物一次，如有不符，應(yīng)查明原因。 各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接 ,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé) ,接班后如因交接不清 ,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失 ,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 書面交班按《 江蘇 省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。會(huì)后由護(hù)士 長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房 ,檢查病人病情及病房管理情況。如遇特殊情況未完成工