【正文】 死亡病歷討論也應當 做詳細記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應當 記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 出院總結和死亡記錄應當 在當日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 手術患者 的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當 詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應當 做詳細記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 再次入院者應當 寫再次入院病歷。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師 應當 審查修正并簽字。 4. 住院病歷書寫的基本要求 ： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、 現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 請求他科會診，應當 將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都 應當 與初診患者 同樣寫上檢查所見和診斷，并應當 寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 ： 要簡明扼要。 ，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 四十 、病歷書寫制度 嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷， 應當 用鋼筆書寫，力求通順 、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 能夠?qū)⒁庖娂皶r向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。 12. 藥 師要對每一張?zhí)幏骄?應當 審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定等） ，確認無誤 后方 可 調(diào)劑。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神 藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準銷毀。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 8. 醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥 品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 急診處方 應當 在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。可添加特殊要求的項 目。醫(yī)師不得為本人開處方。 31 5. 醫(yī)師應當 根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由 各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人 簽字或印模 在 藥劑科 留樣 。 17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設置相應專門的傳染病門診 。 15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。 ，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。 出診科室應當 做好疫情報告 工作 。 9. 門診各科與住院處及病房應當 加強聯(lián)系，以便根據(jù)病 床使用及患者情況，有計劃地接受 患者住院治療。門診 手術應 30 當 根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 ，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結果。 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施， 對高燒患者、重病患者、 70 歲以上老年患者，應當 優(yōu)先安排（門）診治。科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。 3. 門診醫(yī)護人員應當 由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未經(jīng)授權的進修人員應在上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進 行工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。 5. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。凡收入觀察室 29 的患者，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關專業(yè)會診。 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 進行工作。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時 應當 重新滅菌。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應當 及時補充，放回原處，以備再用 。 設有危重癥搶救流程圖。 12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應急預案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。留院觀察時間一般不超過三天（ 72 小時）。 9. 急診室應設立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。 8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。對須立即進行手術的患者 應及時送手術室施行手術。疑難、危重患者應即請上級醫(yī)師診視或急會診。 （室）實行預檢分診，建立急診 入院 手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。進修醫(yī)師應當 經(jīng)急診專業(yè)培訓考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務處核準后方可參加值班。 （室）應當 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于 6 個月。 由業(yè)務副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作， 加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、 急診工作制度 “醫(yī)院”者，原則上均應獨立設置急診科（室），實行 24 小時開放隨時應診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診 ），節(jié)假日照常接診。 ，組織本部門的各級管理與技術人員參加各類在職培訓，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。 、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃， 并予以實施。 、教學、科研所需的設備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學裝備管理部門 統(tǒng)一 負責計劃、購置、供應、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技 術保障工作。 三十四 醫(yī)學裝備管理制度 ，并依據(jù)機構規(guī)模、管理任務配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術人員，負責本院的醫(yī)學裝備管理。公開醫(yī)療價格收費標準，是提高服務透明 度的重要基礎工作。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用 控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當?shù)尼t(yī)療行為。 施。 ，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務行為，用質(zhì)量指標評價診療服務質(zhì)量，保持參保患者診療服務的公平性。 、門診患者、家屬、本院員工以及其 他 來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。 性分析， 并 能把結果用于持續(xù)改進工作的機制。 應期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。 （包括公共衛(wèi)生事件、災害與事故等）應急管理預案文件 /手冊。 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自 行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 、漏報、謊報。 、電話、網(wǎng)絡等多種 形式。 。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。 ，落實院務公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。 ，設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同 采用多種形式進行公開。 三十、醫(yī)院院務公開制度（試行） 、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 ，應當在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。 ，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。 ，親自診查患 者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)醫(yī)院領導批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得 擅自外出會診。 ，必須有患者直系親屬簽字同 22 意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸