【正文】 死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng) 在當(dāng)日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 手術(shù)患者 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng) 詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。 再次入院者應(yīng)當(dāng) 寫(xiě)再次入院病歷。 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 審查修正并簽字。 4. 住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 ： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、 現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng) 將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。一般都 應(yīng)當(dāng) 與初診患者 同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)當(dāng) 寫(xiě)明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 ： 要簡(jiǎn)明扼要。 ，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 四十 、病歷書(shū)寫(xiě)制度 嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷， 應(yīng)當(dāng) 用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順 、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 能夠?qū)⒁庖?jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。 12. 藥 師要對(duì)每一張?zhí)幏骄?應(yīng)當(dāng) 審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等） ，確認(rèn)無(wú)誤 后方 可 調(diào)劑。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神 藥品處方保存三年到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國(guó)際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥 品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 急診處方 應(yīng)當(dāng) 在右上角加蓋“急”字圖印，或書(shū)寫(xiě)醒目“急”字。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。可添加特殊要求的項(xiàng) 目。醫(yī)師不得為本人開(kāi)處方。 31 5. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò) 7 日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由 各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人 簽字或印模 在 藥劑科 留樣 。 17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，設(shè)置相應(yīng)專門(mén)的傳染病門(mén)診 。 15. 門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。 ，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。 出診科室應(yīng)當(dāng) 做好疫情報(bào)告 工作 。 9. 門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病 床使用及患者情況，有計(jì)劃地接受 患者住院治療。門(mén)診 手術(shù)應(yīng) 30 當(dāng) 根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 ，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門(mén)診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。 5. 門(mén)診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施， 對(duì)高燒患者、重病患者、 70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng) 優(yōu)先安排（門(mén)）診治?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。 3. 門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng) 由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 2. 各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn) 行工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 5. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書(shū)面記錄。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。凡收入觀察室 29 的患者，必須開(kāi) 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。 7. 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 進(jìn)行工作。 5. 無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí) 應(yīng)當(dāng) 重新滅菌。 3. 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng) 及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用 。 設(shè)有危重癥搶救流程圖。 12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（ 72 小時(shí)）。 9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者 應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。疑難、危重患者應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。 （室）實(shí)行預(yù)檢分診，建立急診 入院 手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。 （室）應(yīng)當(dāng) 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于 6 個(gè)月。 由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作， 加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 第二章 臨床部門(mén)工作制度 三十五、 急診工作制度 “醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科（室），實(shí)行 24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診（二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診 ），節(jié)假日照常接診。 ，組織本部門(mén)的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。 、任務(wù)和本部門(mén)的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門(mén)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃， 并予以實(shí)施。 、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén) 統(tǒng)一 負(fù)責(zé)計(jì)劃、購(gòu)置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技 術(shù)保障工作。 三十四 醫(yī)學(xué)裝備管理制度 ，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明 度的重要基礎(chǔ)工作。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 施。 ，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參保患者診療服務(wù)的公平性。 、門(mén)診患者、家屬、本院?jiǎn)T工以及其 他 來(lái)院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門(mén)。 性分析， 并 能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。 應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。 （包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件 /手冊(cè)。 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自 行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 、漏報(bào)、謊報(bào)。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種 形式。 。 三十一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 ，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)中對(duì)職工公開(kāi)的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。 ，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同 采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度（試行） 、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 ，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。 ，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 ，親自診查患 者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得 擅自外出會(huì)診。 ，必須有患者直系親屬簽字同 22 意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸