【正文】 急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設臵、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。根據醫(yī)院的功能任務，設臵相應內部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。1醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。1醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。1病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。1有要求保密的權利1病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；1病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。醫(yī)院根據國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。醫(yī)院信息公示制度醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。1有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質。建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設臵試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合二級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。院長是實施?醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理?是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。醫(yī)院應急管理制度為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保 密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗 位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。上崗前職業(yè)教育主要內容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。醫(yī)院職工培訓制度（一）崗前教育制度（924）醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。掛號工作制度門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。要愛護公物，節(jié)約水電。探視、陪伴制度探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。根據病情，合理收住病員。經主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。入、出院工作制度醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質量等。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。病歷管理制度醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的意見與措施請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時；增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；參加院外進修學習，接受來院進修人員等。住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每二周一次，總結上周護理工作，布臵本周護理工作。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布臵工作。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。會議制度院務會：由院長主持，全體院級領導、各科負責人和有關人員參加。緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度(827)、統(tǒng)計制度。1：50。，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。、競賽、評比，定期公布檢查結果。，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。五、衛(wèi)生工作制度(825)。，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，協(xié)調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。、院外會診、參加會診、接受院外任務時。，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時。、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理