【正文】 9. 護(hù)理會(huì)診：本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過 2448小時(shí)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 7. 科內(nèi) 、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 48 4. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。如需?？茣?huì)診的輕患者，可到?？茩z查。 2. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。 “腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng) 2 人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng) 2 人核對(duì)。 12. 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 47 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 9. 供應(yīng)室： 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 8. 理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 46 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 5. 檢驗(yàn)科： 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果。 4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存 附：《手術(shù)安全核查表》 44 手術(shù)安全核查表 （試行） 日期： 科別： 住院號(hào)： 實(shí)施麻醉 名稱： 實(shí)施手術(shù) 名稱： 術(shù)者： 1. 麻醉手術(shù)前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標(biāo)示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)知情同意 是 □ 否 □ 麻醉知情同意 是 □ 否 □ 麻醉方式 正確 是 □ 否 □ 麻醉安全檢查完成 是 □ 否 □ 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 正確 是 □ 否 □ 靜脈通道建立完成 是 □ 否 □ 患者是否有過敏史 有 □ 無 □ 術(shù)前是否已備血 有 □ 無 □ 關(guān)節(jié)假體 □ /體內(nèi)植入物 □ /影像學(xué)支持 □ 其他： 有 □ 無 □ 2. 手術(shù)開始之前： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者姓名與年齡 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)方式 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)部位與標(biāo)示 正確 是 □ 否 □ 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量 □ 手術(shù)難度 □ 其他 □ 麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等 □ 其他□ 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□ 儀器設(shè)備 □ 預(yù)防性抗菌藥核對(duì)與使用□ 其他□ 需要相關(guān) 影像 資料 有 □ 無 □ 其他： 有 □ 無 □ 3. 患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn) 是 □ 否 □ 手術(shù)用物清點(diǎn)正確 是 □ 否 □ 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 □ 否 □ 患者姓名□ 病案號(hào)□ 無□ 皮膚是否完整： 是 □ 否 □ 各種管路：中心靜脈通路□ 動(dòng)脈通路□ 氣管插管□傷口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他 管 路 □ 患者去向：恢復(fù)室□ 病房□ ICU 病房□ 急診□ 其他： 有 □ 無 □ 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 45 3. 藥房 調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患 者去向等內(nèi)容。 43 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。 實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無誤后雙方簽名確認(rèn)。 2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí) 間、用法、有效期。 四十四、查對(duì)制度 1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 9. 逐步建立 不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 6. 質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 3. 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。 2. 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科 兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 8. 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。 5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 4. 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。長期醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。 四 十二 、醫(yī)囑制度 39 1. 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。 6. 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危 重 、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 2. 對(duì)危重患者，住院醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師每周 查房 １ — ２次，主治醫(yī)師每日 查房 1次，查房一般在上午進(jìn)行。 6. 對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省以上醫(yī)政管理部門批準(zhǔn)方能使用。死 亡病歷討論也應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng) 在當(dāng)日完成。轉(zhuǎn)院 記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 手術(shù)患者 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng) 詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 再次入院者應(yīng)當(dāng) 寫再次入院病歷。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 審查修正并簽字。 36 4. 住院病歷書寫的基本要求 ： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng) 將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都 應(yīng)當(dāng) 與初診患者 同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng) 寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 ： 要簡明扼要。 ，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 四十 、病歷書寫制度 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷， 應(yīng)當(dāng) 用鋼筆書寫，力求通順 、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 35 能夠?qū)⒁庖娂皶r(shí)向全體醫(yī)師通 報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。 12. 藥 師要對(duì) 每一張?zhí)幏骄?應(yīng)當(dāng) 審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等） ，確認(rèn)無誤 后方 可 調(diào)劑。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 急診處方 應(yīng)當(dāng) 在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用 法用量?？商砑犹厥庖蟮捻?xiàng)目。醫(yī)師不得為本人開處方。 5. 醫(yī) 師應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由 各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人 簽字或印模 在 藥劑科 留樣 。 17. 根據(jù)季節(jié) 及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診 。 15. 門