【正文】 果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的 基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） ，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 18 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng) 當(dāng) 有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。 、操作常規(guī) 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 ， 強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 ，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處 (設(shè)備科／器材科 )、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 ，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。 十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度 、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)常化、制度化。 “征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會(huì)。 十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行） 12 ，醫(yī)院必須實(shí)行在崗 職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?10 歲以下）者。 十二、探視、陪伴制度 ，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 、護(hù)士應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 /室工作人員應(yīng) 當(dāng) 熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。 逐步做到通過醫(yī)院信息 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 ， 要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 四、 醫(yī)院 總值班制度 總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件， 承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況 等 。 。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 ：由科室正 /副 主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。 召開 一次 專題會(huì)議 ，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 ，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保 障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。 （三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。 ：由正 /副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。 ：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。 、重要臟器切除、截肢 ， 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 、外學(xué)者來院訪問、交流 ， 開展臨床診療活動(dòng) 時(shí) 。 ，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。 （兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱 患者的病歷。 七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度 、統(tǒng)計(jì)制度 。 ，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 。 ，制定業(yè) 務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。 、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。 十、患者入院、出院工作管理制度 住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知 病區(qū)。 ，并應(yīng)當(dāng)采 用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 有自殺傾向者。 節(jié)約 水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 11 采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。 ，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 ，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 ，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)； 醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù) 15 發(fā)展的實(shí)施策略。 16 、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 制度、操作常規(guī)變更 或 新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員 的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識(shí)管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí)）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 ，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增 強(qiáng)溝通效果。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細(xì)記錄， 并 向患者 作 出進(jìn)一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行） ，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。 、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。 ，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。 ，定期演練要具有針對(duì)性。 、患 者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 《中華人民共和國計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。根據(jù)醫(yī)院的功能任 27 務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門， 能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 三十六 、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用 。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。 三十八 、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。對(duì) 某些慢性患者和?？苹颊?，應(yīng)當(dāng) 根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。 ，防止交叉感染。 16. 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。 11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配， 32 情節(jié)嚴(yán)重 的 應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。診斷、手術(shù) 應(yīng)當(dāng) 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 患者入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分 析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科 或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 5. 中醫(yī)