【正文】 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 ，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng) 報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 十一、住院處工作制度 。 、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知 病區(qū)。 3. 患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單。 ，并應(yīng)當(dāng)采 用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 ： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 各種介入治療、手術(shù)后者。 有自殺傾向者。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其 他 患者。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 節(jié)約 水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 ，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 十三、掛號(hào)工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 11 采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng) 重新掛號(hào)。 ，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管 門診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。 ，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 崗前教育。 2. 崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容 有 ：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi) 生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí) 及 技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn) 包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 ；應(yīng)當(dāng) 設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核 工作 ，建立技術(shù)檔案。 ，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。對(duì)培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 ，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 ，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。 發(fā)布 的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》。 、科室考核與上級(jí)考核、定期考核 13 與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 ，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)； 醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的 工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。 《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 ，其 他 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)設(shè) 專（兼）職檔案管 理 人員 。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。 應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 ，造成毀壞 或 丟失 的 ，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技 術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù) 15 發(fā)展的實(shí)施策略。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的 平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 16 、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 ： 對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 將修改的或新制定的制度、操作 常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 制度、操作常規(guī)變更 或 新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 、評(píng)價(jià)程序， 17 具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員 的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有 高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識(shí)管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí)）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。通用 標(biāo)識(shí) 應(yīng)當(dāng) 按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí) 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體 應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 。 、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 19 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)當(dāng) 及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 ，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。 ，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 ，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增 強(qiáng)溝通效果。 20 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全 21 具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無 法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng) 緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細(xì)記錄， 并 向患者 作 出進(jìn)一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特 殊 檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 二十九、醫(yī)師外