【正文】 有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī) 務(wù)人員護(hù)送。 （人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力 來決定是否收 住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回 原 單位處理。 （護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。帶教者應(yīng)當(dāng) 根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力 完成。 /室 應(yīng)當(dāng) 有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。 、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃 地 組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館 / 7 室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。 《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技 科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 當(dāng) 永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng) 當(dāng) 按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其 他 院外單位一般不予外借。 出院時(shí)，由醫(yī)師按照 規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 24 至 48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式 的 修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號(hào)排列后上架存檔。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建 5 立并保存病歷 。 ，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。 。 五、衛(wèi)生工作制 度 。 （救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。 ，損壞或丟失 貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 三、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示 或者 報(bào)告： 。 ：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。 ：由正 /副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。 ，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見， 2 形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文 化氛圍。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 ，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。 （二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。 ，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。每 2 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 5. 科務(wù)會(huì)：由科室正 /副主任主持，全科人員參加。 ：由醫(yī)務(wù)科或門診部正 /副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有 關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。醫(yī)院每季度 一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。 。 ，接受來院進(jìn)修人員等。 4 院重患者 情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療 、 監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診 、 搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每 季度 至少 召開一次會(huì)議 。 日 常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 六、病歷管理制度 ，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷 編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院 保管。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。 比不得少于 1： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比 6 不得少于 1： 300。 門診各科應(yīng) 當(dāng) 填寫好患者流動(dòng)情況和門診登記。 ，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。 八、醫(yī)學(xué)圖書館 /室管理制度 /室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 “以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館 /室文獻(xiàn)信息資源的利用率。 九、進(jìn)修工作管理制度 、安排。 ，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。 、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 ，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng) 做好 進(jìn)修人員的考核和 鑒定 工作 ， 并辦理 離院手續(xù)。 /或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說明，取得理解與同意。 ，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 9 ，通過病歷記錄向社 區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院 須知 及病房有關(guān)制度?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 10 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。 語言溝通障礙、失明及失聰者。 ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 不得私自將患者帶離至院外。 門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?醫(yī)院應(yīng) 在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。 ，應(yīng)當(dāng) 分別 掛號(hào)；會(huì)診例外。 時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。 。 制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 十六、社會(huì)監(jiān)督制度 箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 。 ，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。 議或合同。 十九、檔案管理制度（試行） （病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件 14 資料 ， 保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 ，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng) 當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其 他 技術(shù)處理。 。 ，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。相關(guān)管理制度應(yīng)包 括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機(jī)房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn) 、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置 36 個(gè) 月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 全的基本準(zhǔn)則。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 ，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 。 院內(nèi)部 標(biāo)識(shí) 設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 ，至少有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 、信箱，建立方便患 者的投訴處理流程。 ，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 ，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。 、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 、治療 方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng) 在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施 。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 ，必須有患者直系親屬簽字同 22 意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 ，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定