【文章內(nèi)容簡介】 技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運(yùn)行、階段見效、持續(xù) 15 發(fā)展的實施策略。 ，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處 (設(shè)備科／器材科 )、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 ，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的 平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 ，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。 法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包 括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機(jī)房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn) 、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 16 、審批、實施、驗收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。 ， 強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 ： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 將修改的或新制定的制度、操作 常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng) 設(shè)置 36 個 月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 制度、操作常規(guī)變更 或 新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。 、操作常規(guī) 應(yīng)當(dāng) 及時通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 全的基本準(zhǔn)則。 、評價程序， 17 具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。 ，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護(hù)理人員 的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 當(dāng)床位使用率大于 97%時應(yīng) 當(dāng) 有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有 高級衛(wèi)生技術(shù)人員。 ，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 。 二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識管理制度（試行） 、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識（包括夜標(biāo)識）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 18 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用 標(biāo)識 應(yīng)當(dāng) 按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 院內(nèi)部 標(biāo)識 設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體 應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識， 應(yīng)當(dāng) 及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)識應(yīng)當(dāng)及時清除。 。 ，至少有姓名、職稱、所在科室等項目，進(jìn)修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項 管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。 19 、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實施細(xì)則。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng) 及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。 、信箱，建立方便患 者的投訴處理流程。 ，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于 10 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 ，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。 ，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 ，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增 強(qiáng)溝通效果。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） ，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 20 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 ，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 ，有避免類似事件 再次發(fā)生 的措施。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的 基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全 21 具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無 法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng) 緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 、治療 方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng) 在取得患者的理解同意后，方可實施 。 對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在病程 記 錄中作詳細(xì)記錄， 并 向患者 作 出進(jìn)一步的解釋， 若 患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)當(dāng) 告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特 殊 檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 ，必須有患者直系親屬簽字同 22 意；國家有法規(guī)規(guī)定