【文章內(nèi)容簡介】 及可能并發(fā)癥等，也應包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的 具體內(nèi)容在一個科內(nèi)應使用同一個格式及內(nèi)容，同時應隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善 ,及時修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔）簽字，并注明與患者的關(guān)系。 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務時，可以根據(jù)具體情況選擇告 知對象。 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年 的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。 14 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。 3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則： 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領導同意后方可執(zhí)行。 為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期 A、 B、 C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知 4 知情同意書一旦簽署，必須妥善 保存，切勿丟失。 (六 )手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 ICU 后的交接制度 ICU 醫(yī)生、護士應與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括： ：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。 ： 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。 病人對術(shù)前藥反應及監(jiān)護導管置入情況。 3 麻醉情況： 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、 心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。 ： 15 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。 術(shù)后應特別注意觀察的問題。 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。 (七 )對進入 ICU 病人的初始評估制度 應 該對所有進入 ICU 病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價 ,據(jù)此制訂診治原則。 1 一般觀察： 根據(jù)心肺復蘇 ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 確認 ICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。 2 呼吸系統(tǒng)： 確認呼吸機已連接和調(diào)整。 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。 確認胸引管開放并引流。 如在 ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度 為 60－ 100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。 3 循環(huán)系統(tǒng)： 檢查心率和心律： ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和 /或心律失常。 檢查起搏器的功能。 評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。 檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。 測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。 熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導管）。 16 4 檢查 術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。 6 腎臟系統(tǒng)： 日尿量與單位時間尿量。 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。 7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。 8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。 9 體溫： 測定中心體溫和外周體溫。 如直腸溫度低于 35℃ ，用加熱燈或復溫毯復溫。 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。 10 完成 APACHE II 評分和 /或 Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 （八） ICU 患者轉(zhuǎn)出制度 1. 總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任告知家屬。 2. ICU 患者應經(jīng) ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負責醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。 3. 患者轉(zhuǎn)入 ICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。 4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應請患者或其家屬在病 歷中簽字確認。 5. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態(tài)導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在 ICU 住院的患者，也應轉(zhuǎn)出 ICU。 （九） ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度 17 為保障轉(zhuǎn)運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運制度： 轉(zhuǎn)運原則：確認轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確?；颊甙踩?。 1 轉(zhuǎn)運前評估及知情同意 危重病人轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準； 應該充分向病人或家屬說明 檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可 2 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通 轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。 3 轉(zhuǎn)運時人員要求 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握 ICU 技能的醫(yī)生、護 士。 4 轉(zhuǎn)運設備及藥物準備 設備需要： 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器 便攜式監(jiān)測儀，至少具有 SPO2 及心率監(jiān)測功能。 藥物需要： 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。 5 臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。 18 6 轉(zhuǎn)運時注意事項 密切監(jiān)測 ICU 患者各項生命指征。 保證生命支持設備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。 防止患者發(fā)生意外損傷。 （十） ICU 患者入住接待基本流程 入住 ICU 患者 生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評估生命體征平穩(wěn)者 即刻報告上級醫(yī)師 詢問病史 迅速予以相應處理 體格檢查 了解于普通病房的 病情變化及 診療經(jīng)過 開出急查化驗單 和臨時醫(yī)囑 向家屬交代病情，簽署重病 通知及有創(chuàng)治療簽字單 向上級醫(yī)師匯報病例，確定治療方案 開長期醫(yī)囑及進一步檢查項目 （十一） ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 與普通病房的護士 /醫(yī)師 床邊交接， ICU 患者 經(jīng)上級醫(yī)師綜合評估可轉(zhuǎn)出者 聯(lián)系普通病房 通知患者家屬 19 患者目前病情適宜轉(zhuǎn) 通知主班 /值班護士整理 患者相關(guān)物品及影像學片子 主管 /值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出志 護士 /醫(yī)師護送 患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū) 九、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度 —5 項 （一） ICU 護理質(zhì)量與安全 管理組織 ICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立 ICU 護理質(zhì)量管理組織。其組成由護理部和 ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導下開展工作。 ：對 ICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的 ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。 職責： 研究全院 ICU 護理質(zhì)量管理情況，審定 ICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。 建立會議制度，定期研究、解決 ICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。 組織 ICU 護理的會診及病例討論 護理問題鑒定： ICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。 ICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 權(quán)限： 實施 ICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促進全院 ICU 護理水平的不斷提高。 對各 ICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行考評。 （二） ICU 護士準入制度 20 1. ICU 護士準入條件（新上崗 ） 具有護士執(zhí)業(yè)資格 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓 經(jīng)考核合格方可從事 ICU 臨床護理。 護士獨立工作準入資格 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行 ICU 臨床技能考核。 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握 ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核，合格后 方可獨立工作。 （三） ICU 病房護理管理制度 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。 護士對病人實行 24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。 ，記錄完整、整潔。 ，杜絕差錯隱患，確保病人安全。 ，防止院內(nèi)交叉感染。 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養(yǎng) ，使之處于完好備用狀態(tài)。 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不