【文章內(nèi)容簡介】 大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。4 建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增）1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。2. 所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3. 醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。4. 所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)示應(yīng)及時清除。6. 所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示二十三、消防與安全管理制度（新增）1. 全面落實國家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。2. 落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。4. 門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。5. 加強(qiáng)對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。6. 安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8. 逐級落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二十四、投訴處理管理制度（新增）1. 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3. 通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。5. 醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。4. 向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5. 醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增）1. 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3. 應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。4. 應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度（新增）病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)； 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得； 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名； 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。有拒絕治療的權(quán)利 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場； 在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。5. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。6. 病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。7. 醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。8. 醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二十八、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10. 進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。2 醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4 醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。8 會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度1. 醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。6. 二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。目 錄醫(yī)療管理—35 項一、急診工作制度（8215）二、搶救室工作制度（8216）三、急診觀察室制度（8217）四、門診工作制度（8218）五、處方制度（8220）六、病歷書寫制度（8225）七、查房制度（8226）八、醫(yī)囑制度（8227）九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（921）十、醫(yī)院感染管理制度（924）十一、查對制度（8228）十二、會診制度（8229）十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（8230）十四、病例討論制度（8231）十五、值班、交接班制度（8232）十六、手術(shù)室管理工作制度（8240）附、圍手術(shù)期管理（新增）十七、麻醉科工作制度（8241）附：麻醉恢復(fù)室管理（新增）十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（8255）十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）二十一、檢驗標(biāo)本采集、運送制度（新增）二十二、患者評估管理制度（新增）二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增）二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增）二十七、約束具使用制度（新增）二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）二十九、血液凈化室工作制度（新增）三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）三十一、病房小藥柜管理制度（8235）三十二、預(yù)防保健科工作制度（8236）三十三、中醫(yī)科工作制度（8237）三十四、針灸室工作制度（8251）三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（8