【正文】 ： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 崗前教育。 ，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的 平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。通用 標(biāo)識(shí) 應(yīng)當(dāng) 按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí) 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)當(dāng) 及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 （書面文件、電話、 電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。 （縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制， 制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者， 25 院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。 ，應(yīng)當(dāng) 在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送 至 病房。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。各科（特別是內(nèi)、外 、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 11. 做好檢診、 分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。 6. 處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。 13. 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者 應(yīng)當(dāng) 負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng) 按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 凡移交患者均 需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。 每次診察，均應(yīng)當(dāng) 填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng) 加填時(shí)間。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 4. 急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 26 ，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與 運(yùn)行 體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。 、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、 大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 19 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 將修改的或新制定的制度、操作 常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)提出意見(jiàn)或建議，進(jìn)一步完善。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技 術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 ，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管 門診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。 自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)賬單及明細(xì)清單。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī) 務(wù)人員護(hù)送。帶教者應(yīng)當(dāng) 根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力 完成。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技 科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 出院時(shí)，由醫(yī)師按照 規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后 24 至 48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式 的 修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號(hào)排列后上架存檔。 五、衛(wèi)生工作制 度 。 三、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示 或者 報(bào)告： 。 ：由正 /副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。醫(yī)院每季度 一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 4 院重患者 情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療 、 監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診 、 搶救問(wèn)題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。 病歷 編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 門診各科應(yīng) 當(dāng) 填寫好患者流動(dòng)情況和門診登記。 九、進(jìn)修工作管理制度 、安排。 /或急診到收入院的過(guò)程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說(shuō)明，取得理解與同意。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院 須知 及病房有關(guān)制度。 ，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。 ，應(yīng)當(dāng) 分別 掛號(hào)；會(huì)診例外。 制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 ，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作計(jì)劃。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng) 當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其 他 技術(shù)處理。 、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。 ，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 ，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他 不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。 （室）應(yīng)當(dāng) 配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有 3 年以上臨床 工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于 6 個(gè)月。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（ 72 小時(shí)）。凡收入觀察室 29 的患者，必須開(kāi) 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。 ，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由 各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人 簽字或印模 在 藥劑科 留樣 。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥 品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 審查修正并簽字。 四十 、病歷書寫制度 嚴(yán)格按照《病