【正文】 需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管 醫(yī)師 以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 到 感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的 基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） ，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院 的 消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng) 管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)， 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。 18 要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。 價(jià)的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng) 當(dāng) 有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。 ，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 、操作常規(guī) 應(yīng)當(dāng) 及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 ， 強(qiáng)化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。 ，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處 (設(shè)備科／器材科 )、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。 《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 在離職前辦好交接手續(xù)。 ，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。 建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳睢⒐ぷ鳁l件。 ，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度 、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。 ，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立 并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度 。 “征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會(huì)。 ，至少一年一次。 十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行） 12 ，醫(yī)院必須實(shí)行在崗 職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。 。 、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。 、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。 ，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視 。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。 ： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?10 歲以下）者。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 十二、探視、陪伴制度 ，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。 ，請其等床住院。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 、護(hù)士應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。 ，應(yīng)當(dāng) 明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。 8 給予表揚(yáng)。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。 /室工作人員應(yīng) 當(dāng) 熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。 當(dāng) 設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館 /室，圖書館 /室應(yīng)當(dāng) 在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。 逐步做到通過醫(yī)院信息 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。 ， 要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 ，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 、種樹 ，美化環(huán)境。 、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。 四、 醫(yī)院 總值班制度 總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件， 承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況 等 。 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。 。 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次 ， 討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 ：由護(hù)理部正 /副主任或正 /副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。 ：由科室正 /副 主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每 2 周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 召開 一次 專題會(huì)議 ，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 ，相關(guān)職能科室要到基層了 解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。 ，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保 障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。 ，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 （三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。 二、會(huì)議制度 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。 ：由正 /副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。 ：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。 、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī) 療、護(hù) 3 理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào) 診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施 。 、重要臟器切除、截肢 ， 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 或 重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。 、外學(xué)者來院訪問、交流 ， 開展臨床診療活動(dòng) 時(shí) 。 。 ，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。 、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 （兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷 。 務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱 患者的病歷。 ， 設(shè)施與具體措施 到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng) 當(dāng) 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng) 當(dāng) 配備專門場所供相 關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。 七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度 、統(tǒng)計(jì)制度 。 醫(yī)技科室應(yīng) 當(dāng) 做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 ，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 。醫(yī)院圖書館的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。 ，制定業(yè) 務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。 ，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。 、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。 、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況， 關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。 十、患者入院、出院工作管理制度 住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。 ，各病區(qū)保持１至２張應(yīng)急床位。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)