【正文】 凡在本 院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng) 有詳 細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng) 按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 凡移交患者均 需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處 理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 及時(shí) 34 進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫， 但 需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者 應(yīng)當(dāng) 負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 每次診察，均應(yīng)當(dāng) 填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng) 加填時(shí)間?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 簽全名。 13. 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。一般用拉丁文或中文書寫。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 6. 處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 三十九 、處方制度 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 14. 門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 公示欄。 11. 做好檢診、 分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時(shí)分流患者。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 6. 對患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 4. 對疑難 危 重患者應(yīng) 當(dāng) 及時(shí)請上級醫(yī)師診視。各科（特別是內(nèi)、外 、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 4. 急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 2. 急診值班醫(yī)師和護(hù)士 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密 觀察、治療。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治 28 措施。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、 更新、修理和消毒。 ，應(yīng)當(dāng) 在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送 至 病房。 、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 和有條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。 、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。 26 ，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻? 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。 三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者， 25 院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與 運(yùn)行 體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所 24 致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記 和 處理制度。 （縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制， 制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、 大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí) 23 際發(fā)生額結(jié)算。 、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 （書面文件、電話、 電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無 法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng) 緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。 二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行） 制定防止和 處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。 20 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 ，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。 二十五、投訴處理管理制度（試行） 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》， 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng) 及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 19 、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 （院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 。通用 標(biāo)識 應(yīng)當(dāng) 按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識 按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有 高級衛(wèi)生技術(shù)人員。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。 將修改的或新制定的制度、操作 常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對提出意見或建議，進(jìn)一步完善。 二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的 平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部 )是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技 術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 應(yīng)當(dāng) 堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的 工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。 、科室考核與上級考核、定期考核 13 與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 ，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn) 包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段 ；應(yīng)當(dāng) 設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核 工作 ，建立技術(shù)檔案。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 崗前教育。 ，依次整理上架歸檔，對自行保管 門診病歷本 的 就診者，可在就診后交至 就診 患者本人。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。 十三、掛號工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其 他 患者。 各種介入治療、手術(shù)后者。 ： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單。 3. 患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 十一、住院處工作制度 。 ，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，