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【正文】 三十七 、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。 2. 急診值班醫(yī)師和護(hù)士 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密 觀察、治療。凡收入觀察室 29 的患者，必須開 好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。 3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 4. 急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。 5. 急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。 三十八 、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外 、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。 2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn) 行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)當(dāng) 與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 3. 門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng) 由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 4. 對(duì)疑難 危 重患者應(yīng) 當(dāng) 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì) 某些慢性患者和?？苹颊?，應(yīng)當(dāng) 根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施， 對(duì)高燒患者、重病患者、 70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng) 優(yōu)先安排（門）診治。 6. 對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。 ，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。 8. 門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診 手術(shù)應(yīng) 30 當(dāng) 根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng) 加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病 床使用及患者情況，有計(jì)劃地接受 患者住院治療。 ，防止交叉感染。 出診科室應(yīng)當(dāng) 做好疫情報(bào)告 工作 。 11. 做好檢診、 分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。 ，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。 13． 門診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。 14. 門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 公示欄。 15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。 16. 對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。 17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診 。 三十九 、處方制度 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由 各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人 簽字或印模 在 藥劑科 留樣 。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng) 及時(shí) 通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 31 5. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。 6. 處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻?xiàng) 目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 急診處方 應(yīng)當(dāng) 在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥 品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神 藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 11. 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配， 32 情節(jié)嚴(yán)重 的 應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 12. 藥 師要對(duì)每一張?zhí)幏骄?應(yīng)當(dāng) 審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等） ，確認(rèn)無誤 后方 可 調(diào)劑。 13. 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。 能夠?qū)⒁庖娂皶r(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。 15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 四十 、病歷書寫制度 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷， 應(yīng)當(dāng) 用鋼筆書寫，力求通順 、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 簽全名。 ，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù) 應(yīng)當(dāng) 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 ： 要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 33 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都 應(yīng)當(dāng) 與初診患者 同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng) 寫明“初診”字樣。 每次診察，均應(yīng)當(dāng) 填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng) 加填時(shí)間。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng) 將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者 應(yīng)當(dāng) 負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 4. 住院病歷書寫的基本要求 ： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、 現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診 應(yīng)當(dāng) 即刻檢查填寫。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng) 審查修正并簽字。 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師 書寫， 但 需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 再次入院者應(yīng)當(dāng) 寫再次入院病歷。 患者入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分 析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處 理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 及時(shí) 34 進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 手術(shù)患者 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng) 詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 凡移交患者均 需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科 或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng) 按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng) 在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、 出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng) 建立隨診制度） ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī) 師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本 院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng) 有詳 細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 5.